АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

мед.

Абсцесс головного мозга — отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель). Этиология и патогенез

● Наиболее частые возбудители — стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга.

● 2 пути распространения инфекции — контактный и гематогенный

● Контактный

● Отогенные абсцессы (50% случаев) — распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке

● Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости

● Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах

● Гематогенный (результат бактериемии)

● Метастатические абсцессы (источник — лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево)

● Гнойные заболевания лёгких — вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов)

● Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС

● Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев.

✎ Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции.

.

❐ Клиническая картина

● На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада.

● Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента).

● Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек)

● Упорная диффузная головная боль — усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер

● Ригидность затылочных мышц

● Симптом Кёрнига — возникает часто

● Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний)

● Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям.

● Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение.

● Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД)

● Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера

● Тошнота и рвота на высоте головной боли

● Головокружение

● Брадикардия

● Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна).

● К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4-6 нед) общеинфекционные симптомы обычно стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются:

● Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно

● Очаговая симптоматика — эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия.

.

❐ Диагностика

● КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза)

● Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев

● Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.)

● Анализ периферической крови — количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии — полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ

● Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса

● Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения. Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения — консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4-5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям).

● Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения.

● Трепанацию черепа применяют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию необходимо дополнять массивными дозами антибиотиков.

● Противопоказания к хирургическому лечению

● Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев)

● Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита)

● Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения).

.

❐ Консервативное лечение

● Антибактериальная терапия. Курс — 6-8 нед.

● Антибиотики и другие противомикробные средства следует назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия)

● При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов — пенициллин G (бензилпенициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis

● Метронидазол 3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно эффективен против анаэробных микроорганизмов

● Левомицетин (при непереносимости метронидазола) — проникает через ГЭБ и в полость абсцесса.

● При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах [осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (например, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности — ванкомицин.

● Если возбудители — грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пенициллинового ряда).

● У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфазин) 2-6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25-50 мг/сут.

● Поддерживающая терапия (по показаниям)

● Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!)

● Дифенин 300-500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог

● При отёке мозга — маннитол (маннит) 0,25-0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч.

● Меры предосторожности

● Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин)

● При ХПН дозу препаратов пенициллина следует снизить

● Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови

● Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5-15 мл/сут.

.

❐ Осложнения

● Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром)

● Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство

● Осложнения со стороны операционной раны

● Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении).

.

❐ Течение и прогноз

● При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах — 25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность — 20-30%

● При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость

● Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга

● У части больных после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения

● После операции необходимо контрольное обследование — КТ или МРТ.

✎ См. также: Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный

✎ МКБ: G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма

✎ Примечания:

● Вклинение мозга — грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (например, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.)

● Гнойный вентрикулит — воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.