АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ

мед.

Акромегалия — прогрессирующее увеличение размеров кистей, стоп, нижней челюсти, грудной клетки, внутренних органов вследствие чрезмерной секреции СТГ. Развивается по завершении окостенения эпифизарных хрящей. У детей (до завершения остеогенеза) развивается гипофизарный гигантизм. Этиология

● Продуцирующая СТГ аденома гипофиза

● Часто аденома вызывает разрушение турецкого седла, что и наблюдают на рентгенограмме черепа в боковой проекции; в других случаях для визуализации опухоли используют КТ или МРТ; иногда опухоль не визуализируется

● Гистология: как правило, ацидофильные аденомы

● Иммуноцитохимия: соматотрофные клетки

● Наследуемые и семейные формы:

● соматотрофинома (* 102200, ген SMTN, Ilql3, R): сочетание акромегалии и гигантизма с acanthosis nigricans, галактореей

● Розенталя-Клопфера синдром (*102100, R): сочетание акромегалии и гигантизма с пахидермией складчатой (мощные складки кожи шеи и затылка)

● Акромегалоидного лица синдром (* 102150,R): утолщённые губы, веки, брови и складки слизистых оболочек, большой нос картошкой

● Мутации гена SMTN(l Iql3): развиваются соматотрофинома и последующая акромегалия

● Синдром Сотоса(" 17550, спорадические случаи): умеренная неврологическая и психическая симптоматика, ускоренный рост с чертами акромегалии, высокое содержание в крови валина, лейцина и изолейцина

● Гигантизм вследствие избыточной секреции соматолиберина (139190, 20qll.2, ген GHRF, R).

✎ Клиническая картина. Избыточная секреция СТГ вызывает изменения в костях, мягких тканях, сказывается на метаболизме

● У детей и подростков избыточная секреция СТГ стимулирует линейный рост длинных трубчатых костей (гипофизарный гигантизм). Скорость роста превышает физиологические границы, однако он сравнительно пропорционален

● Рост мягких тканей и непропорциональное увеличение костей у взрослых вызывают отклонения, изменяющие внешность больного: увеличение кистей и стоп (особенно кончиков пальцев), огрубение черт лица, толстые кожные складки, лобные и носогуб-ные морщины, увеличение носа и нижней челюсти, прогнатизм, появление промежутков между зубами

● Органомега-лии (увеличение сердца, лёгких, печени, селезёнки, почек), утолщение кожи и интерстициальный отёк с опуханием и уплотнением мягких тканей

● Туннельные синдромы; особенно часто развивается синдром запястного канала

● Остеоартроз (поражаются как периферические суставы, так и позвоночник, проявляется крепитацией, на ранних стадиях — гипермобильностью, на поздних — ограничением движений в суставах)

● Поражение мышц (проксимальная мышечная слабость, судороги)

● Синдром Рейно (25%).

.

❐ Лабораторные исследования

● Снижение толерантности к глюкозе, клинически выраженный диабет наблюдают у 10% больных

● Гиперфосфатемия вызвана увеличением канальцевой реабсорбции фосфатов (эффект СТГ)

● Гиперкальциурия

● Исследование синовиальной жидкости не выявляет признаков воспаления (концентрация лейкоцитов <2000 в 1 мкл, нейтрофилов <25%)

● КФК сыворотки крови не изменена.

✎ Рентгенологическое исследование

● Рентгенография черепа

● повышенная пневматизация придаточных пазух носа

● утолщение кортикального слоя костей свода черепа

● турецкое седло: расширение и углубление гипофизарной ямки

● Рентгенография суставов

● сужение суставной щели

● кистозные изменения эпифизов с формированием остеофитов

● клочкообртность дистальных фаланг

● штриховые тени

● следы отложения пирофосфата кальция в тканях сустава

● Рентгенография позвоночника

● расширение тел позвонков

● оссификация связок позвоночника.

.

❐ Специальные исследования

● Электромиография — без патологии

● Офтальмологическое исследование: сужение полей зрения.

✎ Диагноз: определяют клинические проявления. Изменения содержания СТГ и/или соматомедина С в крови подтверждают диагноз.

● Содержание СТГ определяют утром (в постели)

● Уровень выше 10 нг/мл свидетельствует в пользу акромегалии

● У здоровых людей через 1-2 ч после приёма 100 г глюкозы содержание СТГ становится ниже 5 нг/мл. У больных с акромегалией этого не происходит, но возможно парадоксальное повышение СТГ. Если базальный уровень СТГ значительно повышен (например, более 30-50 нг/мл), как это часто наблюдают при акромегалии, тест подавления секреции СТГ глюкозой не проводят.

● Соматомедин С. Содержание часто повышено у больных акромегалией с нормальным или пограничным уровнем СТГ.

.

❐ Лечение:

● Транссфеноидальная резекция аденомы

● Различные виды внешнего облучения — рентгенотерапия, телегамматерапия гипоталамо-гипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком — очень медленно снижают уровень СТГ; возможно отсутствие эффекта в течение 3-10 лет от начала лечения, в некоторых случаях нормализации вообще не происходит

● Большие дозы эстрогенов (изолированно или в сочетании с андрогенами) снижают секрецию СТГ

● Бромокриптин в начальной дозе 2,5 мг 4 р/сут перед едой с -постепенным увеличением (средняя суточная доза 20-30 мг) -при галакторее, в качестве предоперационной подготовки и после лучевой терапии

● Октреотид по 0,05-1 мг п/к 2-3 р/сут

● при отсутствии эффекта или невозможности проведения операции, лучевой терапии или применения бромокриптина

● В перспективе — препараты соматостатина длительного действия

● НПВС — при поражении суставов. Противопоказания. Бромокриптин противопоказан при эссенциальном и семейном треморе, хорее Хантингтона, тяжёлой форме артериальной гипертёнзии, эндогенных психозах, повышенной чувствительности к алкалоидам спорыньи.

✎ Меры предосторожности

● Следует соблюдать осторожность при назначении бромокриптина водителям транспорта, при язве желудка

● Следует соблюдать особую осторожность при назначении октреоти-да при сахарном диабете, нарушении фунrций почек, холелитиазе.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Бромокриптин несовместим с алкалоидами спорыньи, алкоголем

● Блокаторы дофаминовых рецепторов (например, производные фенотиазина) ослабляют эффекты бромокриптина

● Эритромицин повышает концентрацию бромокриптина в плазме крови

● Октреотид изменяет эффекты пероральных противодиабетических средств, глюкагона, инсулина.

✎ См. также: Аденома гипофиза

✎ МКБ: Е22 О Акромегалия и гипофизарный гигантизм

ШМ

● 102150 Синдром акромегалоидного лица

● 102100 Синдром Розенталя- Клопфера

● 102200 Соматотропинома

● 117550 Синдром Сотоса

✎ Литература: Rosenthal JW, Kloepfer HW: An acromegaloid, cutis verticis

gyrata, corneal leukoma syndrome. Arch. Ophlhal. 68: 722-726, 1962;

Sotos JF et ai: Cerebral gigantism in childhood: a syndrome of excessively

rapid growth with acromegalic features and a nonprogressive neurologic

disorder. New Eng. J. Med. 271: 109-116, 1964