АРТРИТ РЕВМАТОИАНЫЙ

мед.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) — AT к Рс-фрагменту IgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов — 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений.

Частота — 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол — женский (3:1).

.

❐ Клиническая картина

● Поражение суставов — симметричность.

● Утренняя скованность.

● На ранних стадиях — поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.

● Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.

● Регионарные особенности

● Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)

● Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов

● Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации

● Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава

● Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.

● Поражение околосуставных тканей

● Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти

● Бурситы, особенно в области локтевого сустава

● Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера)

● Амиотрофии

● Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций

● Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.

● Системные проявления

● Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20-25% пациентов

● Язвы на коже голеней

● Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена — сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия

● Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко — констриктивный)

● Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко)

● Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко — ревматоидный гломерулонефрит

● Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко)

● Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)

● Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти

● Лимфаденопатия

● Увеличение селезёнки (редко)

● Локализованный хронический отёк кистей, реже — предплечий, голеностопных суставов

● Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто возникают переломы

● Амилоидоз. .

✎ Рентгенологическое исследование суставов

● Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации)

● Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы

● Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования

● Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА

● Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз

● Синовиальная биопсия — неспецифические воспалительные изменения

● РФ положителен в 80% случаев

● Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно

● Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз

● Фибромиалгия

● Остеоартроз

● Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)

● Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит)

● Олигоарти-кулярные поражения — инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)

● СКВ

● Системная склеродермия

● Полимиозит

● Дерматомиозит

● Ревматическая полимиалгия

● Васкулит

● Краснуха

● Гепатит В

● Онкологические заболевания

● Саркоидоз.

.

❐ Лечение:

Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим

● Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав

● Смена места работы и образа жизни — исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации.

Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.

● Препараты выбора — производные арилпропионовой кислоты

● Ибупрофен 0,8 г 3-4 р/сут

● Напроксен 500-750 мг 2 р/сут (утром и вечером).

● Производные арилуксусной кислоты

● Диклофенак-натрий (орто-фен) 25-50 мг 3 р/сут

● Вольтарен-ретард 100 мг 1-2 р/сут.

● Производные индолуксусной кислоты

● Индометацин 25-50 мг 3 р/сут

● Метиндол-ретард 75мг 1-2 р/сут

● Сулиндак 200мг 2 р/сут.

● Производные эноликовых кислот

● Пироксикам 10-20 мг 2 р/сут

● Мелоксикам 7,5 мг/сут.

● Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг

3 р/сут.

✎ Меры предосторожности

● Не следует сочетать 2-3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов

● Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно

● Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают:

● Мелоксикам (мовалис)

● Сайтотек (мизопро-стол) 100-200 мкг 2-4 р/сут

● Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут

● Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

● Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща

● Противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава

● Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу препаратов, в средние по величине — 50%, в мелкие — 25% дозы)

● Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1 -5 нед)

● Гидрокортизона гемисукцинат: 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия

● Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 нед

● Кризанол в/м: пробная инъекция — 17 мг, лечебная доза — 34 мг/нед, поддерживающая доза — 34 мг в 2-3 нед (не реже)

● Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я

инъекции — по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции — по 20мг, с 7-й — по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта — поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин: 6 мг/сут в 1-2 приёма внутрь во время еды.

● Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности

● Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные препараты

● Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизолон в дозе 30-40 мг/сут

● Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить.

● Иммунодепрессанты применяют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3-4 нед

● Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3-6 мес

● Азатиоприн 50-1.50 мг/сут

● Хлорамбуцил (хлорбутин) 2-5 мг/сут

● Циклофосфамид (циклофосфан) 100-150 мг/сут

● Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут.

● Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, возможно повышение до 750 мг/сут. Курс лечения — 6-9 мес, из них не менее 8 нед препарат .следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии препарат отменяют.

● Сульфаниламидные производные — при РА без системных проявлений

● Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед — 1 г/сут, 2 нед — 1,5 г/сут, с 3 нед — 2 г/сут. Эффект развивается через 4-6 мес

● Салазопиридазин — схема назначения аналогична сульфасалазину. .,

● Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях — только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 мес

● Хлорохин 0,25 г/сут

● Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2-3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения — обычно 6 мес.

● Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды

● Местная терапия

● Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10 мг) ежедневно как дополнение к НПВС и базисным препаратам до развития эффекта базисной терапии

● Ежедневный приём высоких доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания

● Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном — ревматоид-ный васкулит.

✎ Лечение ревматоидиого васкулита

● Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут ежедневно в течение 9-12 мес в сочетании с преднизолбном 40-60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг в течение 6 мес, в последующем возможен приём через день

● Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан)

5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед — трижды, затем 1 р/3 нед — дважды, затем 1 р/4 нед — трижды

● Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд либо по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения околосуставных тканей

● Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами

● Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р)

● Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия

● Лечебная гимнастика

● Физиотерапия показана при умеренной активности

● Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах — аппликации грязей или нафталана.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС

● Все НПВС повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты

● Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств

● НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ

● НПВС, особенно индометацин и диклофенак, повышают концентрацию препаратов лития в плазме крови

● Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических

● Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул препарата в плазме крови

● Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение

● Ранняя синовэктомия

● Реконструктивные операции

● Артропластика.

Беременность улучшает течение РА; однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов применять нежелательно (в I триместре — риск тератогенного эффекта, перед родами — угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны.

✎ См. также: Артрит ювенильный хронический,

● Карбоксиэстераза 1

● в Недостаточность ферментов

✎ Сокращения:

● РА — ревматоидный артрит

● РФ — ревматоидный фактор

.

✎ МКБ: ..............................................................

● М05 Серопозитивный ревматоидный артрит

● М05.0 Синдром Фелти

● М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0)

● М05.2+ Ревматоидный васкулит

● М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

● М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты

● М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый

● М06 Другие ревматоидные артриты

✎ Литература: 34: 629-636