ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

мед.

Преимущества

● Высокая эффективность — частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100 женщин в год

● Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ

● Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС)

● Отсутствие тератогенного действия

● Обратимость контрацептивного воздействия

● Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением. Недостатки

● Большое количество противопоказаний

● Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков

● Увеличение кровопотери при менструациях

● Высокий риск перфорации матки. Механизм действия

● Инертные (немедикаментозные) ВМС — действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела.

● Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб — оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по

фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для её имплантации.

● Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию.

● После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению.

● Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди.

● Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки — эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы.

✎ Типы

● Медь-содержащие средства следует заменять каждые 6 лет вследствие постепенного растворения меди

● ТСи-380А: срок применения — 5 лет

● TCu-220, TCu-220B — 3 года

● TCu-200Ag — 3 года

● TCu-380Ag — 4 года

● Multiload Си 375 — 5 лет

● Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы следует заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика введения ВМС

● Возможно в любой день менструального цикла

● Перед введением необходимо тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры

● При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы

● Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения.

Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях.

Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Противопоказания

● Абсолютные

● Беременность

● Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов

● Отсутствие в анамнезе родов

● Подростковый возраст

● Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки.

Рекомендации пациенткам

● Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3-5 дней после введения ВМС

● Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3-6 мес

● После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру

проводит женщина)

● Ситуации, требующие обращения к врачу:

● Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации

● Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации. Осложнения

● Нарушения менструального цикла — основная причина удаления ВМС

● Гиперполименорея (3,7-9,6%) — для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций

● Ациклические маточные кровотечения (5-15%) — при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов

● Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить.

● Перфорация дна матки

● Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений

● Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС

● Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки

● Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника).

● Инфицирование.

● Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования:

● Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе

● Отсутствие в акушерском анамнезе родов

● Возраст менее 25 лет

● Большое количество половых партнёров.

● Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет.

✎ Лечение:

● Удаление ВМС

● Антибиотикотерапия <> Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после применения ВМС.

● Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) — 2-16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции.

● Беременность (1-1,8%).

● Боли (3,6%) — причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов, эктопическая беременность. Осложнения, возникающие при развитии беременности

● Самопроизвольный аборт — около 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%

● Внематочная беременность — вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1-2% у женщин без ВМС

● Недоношенность -преждевременные роды в 12-15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, возможно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали применять с конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн женщин.

Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников.

● Молочная железа

● Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы

● Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы

● Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15-20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов.

● Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например вирусов папилломы человека и простого герпеса.

● Эндометрий

● Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия

● Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию

● Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии.

● Яичники

● Функциональные кисты возникают реже при приёме пероральных контрацептивов

● Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным.

✎ Классификация:

● Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные)

● Мини-пили (прогестагены)

● Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы

● Подкожные имплантаты. Комбинированные эстроген-протестагенные препараты

● В состав входят эстрогенный комполент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний.

● Механизм контрацептивного действия

● Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию

● Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу

● Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

● Классификация и режим приёма

● Монофазные

● Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21

● Препараты: Демулен, Диане-35, Минизистон, Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон

● Режим приёма: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней

● Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных).

● Многофазные

● Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трёхфазные препараты)

● Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные — Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе — с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приёме препарата наступит на 23-24 день)

● Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).

✎ Примечание: Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон, Силест).

● Контрацептивная эффективность — 0-1 беременность на 100 женщин в год.

● Показания

● Необходимость надёжной контрацепции

● Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения)

● Обеспечение соответствующего интервала между родами

● Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников

● Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм).

✎ Примечание: При использовании гормональных контрацептивов необходимо исключить активное курение (более 10-12 сигарет/сут).

● Противопоказания

● Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе.

● Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертёнзия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV

степеней, активное курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет.

● Побочные эффекты

● Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним

● Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит

● Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желез кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, приливы, сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха.

● Ранние и поздние

● Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения

● Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес от начала приёма препарата.

● Осложнения

● Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена.

● Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина — ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов

● Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов

● Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.

● Артериальная гипертёнзия — необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы

● При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками

● Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма.

● Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов

● У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла

● При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови.

● Опухоли печени — гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год.

● Недостатки

● Необходимость ежедневного приёма препарата

● Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём

● Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален.

● Ведение пациенток

● Строгий контроль за наличием противопоказаний.

● Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование).

● Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея).

● Осмотр молочных желез 1-2 р/год.

● Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов.

● Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.

● Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами.

● Увеличение массы тела — препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела — препараты с низким содержанием гормонов или их отмена.

● Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) — отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога.

● Депрессия — отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра.

● Скудные кровянистые выделения из половых путей. — При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет.

- После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов.

- Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией.

● Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата).

● Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов.

● Рекомендации пациенткам

● Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой.

● Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции.

● Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.

● Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

● После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект).

● Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства.

4 При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).

● Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации.

● Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

● Приём препарата следует прекратить при:

● внезапном приступе сильной головной боли

● приступе мигрени

● болях за грудиной

● нарушении зрения

● затруднении дыхания

● желтухе

● повышении АД более 160/100 мм рт.ст.

● Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата — необходимо принять дополнительную

таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата. Посткоитальная контрацепция

● Посткоитальные препараты (например, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта.

● Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют т.н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового акта принимают 2-3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов — не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней.

● Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч.

● Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта.

● После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём утренней посткоиталъной таблетки (если не применяли другие методы контрацепции)

● Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч

● Глюкокортикоиды, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки.

● Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт.

Мини-пили содержат микродозы прогестагенов.

● Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен.

● Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла.

● Контрацептивная эффективность — 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин в год.

● Рекомендации пациенткам.

● В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции.

● При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней.

● При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции.

● Межменструальные кровотечения в первые месяцы — следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу.

● При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.

● При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием.

● Показания

● Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию)

● Старший репродуктивный возраст

● Наличие противопоказаний к применению эстрогенов

● Ожирение.

● Ограничения метода

● Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами

● Увеличение риска развития кист яичника

● Увеличение риска развития внематочной беременности

● Нарушения менструального цикла.

Инъекционные (пролонгированные) препараты. Про-гестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект — 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год.

● Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости).

● Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес).

● Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта.

● Рекомендации пациенткам

● В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции

● Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать

● При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности

● Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения.

● Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д.

● Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата.

Аналоги гонадолиберина

● Суперагонист бусерелин -аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции го-надотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции

● Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3-6 мес

● Кровотечения при длительном применении су-перагониста — довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают

● Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство.

● Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия.

● Контрацептивная эффективность — 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год.

● Способ применения

● Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины

● Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2

● Время введения

● В первые 7 дней менструального цикла

● После медицинского аборта

● Через 6-8 нед после родов

● Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины.

● Рекомендации пациенткам

● Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата.

● Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления.

● Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет).

● Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу:

● возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата

● отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение

● боли в низу живота

● экспульсия капсул

● головные боли, напоминающие мигрень

● нарушения зрения.

● Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли).

● Побочное действие — появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ — наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно.

Женская стерилизация — создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ.

● Методы

● Методы перевязки и разделения — лигирование маточных труб с последующим пересечением

● Механический метод — наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты

● Коагуляционный метод

● Прочие методы -введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур.

● Контрацептивная эффективность — 0,05-0,4 беременностей на 100 женщин в год.

● Показания

● Наличие медицинских противопоказаний к беременности

● Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации)

● Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье

● Наличие 2 и более детей в семье.

● Противопоказания

● Абсолютные — острые воспалительные заболевания органов малого таза

● Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и наличие аритмий, артериальной ги-пертёнзии), заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа. Мужская стерилизация (вазэктомия) — пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща

● Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто — застойного эпидидимита), гранулёма

● Контрацептивный эффект — 0,1-0,5 беременностей на 100 женщин в год.

✎ Сокращения:. ВМС — внутриматочное средство

.

✎ МКБ: ..............................................................

● Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств

● Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции

● Z30.1 Введение (внутриматочного) противозачаточного средства

● Z30.2 Стерилизация

● Z30.3 Вызывание менструаций

● Z30.4 Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств

● Z30.5 Наблюдение за применением (внутриматочного) противозачаточного средства

● Z30.8 Другой вид наблюдения за применением контрацепции

● Z30.9 Наблюдение за применением контрацепции неуточнённое

● Z31 Восстановление и сохранение детородной функции Примечание. Мифепристон (RU-486) — антипрогестероновый стероид, ранее применяемый для контрацепции, а также, в сочетании с простагландинами, для прерывания беременности на ранних сроках: в настоящий момент мифепристон не разрешён к применению в США.