ВЫПОТ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ

мед.

Плевральный выпот — патологическое накопление жидкости в плевральной полости. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови, но содержит <1,52% белка; объём её не превышает 10-20 мл. Плевральную жидкость секретируют клетки париетальной плевры; резорбция происходит в кровеносных и лимфатических капиллярах.

● Транссудат возникает при повышенном венозном давлении или сниженном онкотическом давлении плазмы; лёгкие первично интактны.

● Экссудат возникает при повышении проницаемости капилляров в

плевре. Этиология

● Транссудат

● Сердечная недостаточность

● Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени

● Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены).

● Экссудат

● Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезо-телиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы

● Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, И. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae)

● Инфаркт лёгкого (в 80% — экссудат, в остальных случаях — транссудат)

● Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ

● Асбестоз

● Поддиафрагмальный абсцесс

● Травмы

● Острый панкреатит

● Перфорация желудка

● Гипотиреоз

● ХПН

● Приём ЛС (гидралазин (апрессин], новокаина-мид, изониазид, хлорпромазин [аминазин])

● Синдром Дрёсслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофи-лия, лихорадка).

● Другие виды выпота

● Гемоторакс

● Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза

● Холестериновый выпот — длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии.

.

❐ Клиническая картина

● Общие симптомы

● Кашель

● Ночная потливость

● Одышка

● Тахипноэ

● Ослабление голосового дрожания

● Притупление перкуторного звука

● Ослабление дыхательных шумов

● Шум трения плевры (при незначительном выпоте)

● Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого

● Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани

● Кровохарканье — при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого.

● Клинические особенности при некоторых нозологических формах.

● Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких

● Положительная проба Мачту у 90% больных

● Лимфоцитоз в плевральной жидкости

● Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20%

случаев

● В биоптате плевры — неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий.

● Параканкрозные плевриты

● Неиссякаемый плеврит

● Серозно-геморрагический экссудат

● Цитологическое

исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза

● Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме барабанных палочек).

● Ревматоидный артрит

● Возникает чаще у мужчин

● РФ >1:320

● Кристаллы холестерина при медленном

накоплении экссудата.

● Поддиафрагмальный абсцесс

● Выпот стерилен

● Правосторонняя локализация

● Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций.

● Острый панкреатит

● В 60% — левосторонний, в 30% -правосторонний, в 10% — двусторонний

● Небольшой объём выпота

● Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме

● Клеточный состав — преобладание нейтрофилов.

● ХПН — содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови.

.

❐ Методы исследования

● .Исследование плевральной жидкости

● Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 — признак экссудатов.

● Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 — признак экссудата.

● Лейкоциты

● Концентрация менее 1,0х109/л типична для транссудата 4 Концентрация более 1,0х109/л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли

● Концентрация более 100,0x109/л наряду с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры.

● Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко — опухолях.

● Эритроциты — концентрация более 100х109/л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли.

● Содержание глюкозы <3,3 ммоль/л наблюдают при ревматоидном артрите и эмпиеме, редко — при туберкулёзных и парапневмони-ческих выпотах.

● рН <7,2 обычно обнаруживают при эмпиеме плевры.

● Амилаза более 500 ЕД/мл — острый панкреатит или перфорация пищевода с поступлением слюны в плевральную полость.

● Цитологическое исследование мазка по Папаниколау позволяет выявить плевральный карциноматоз.

● Бактериоскопия и бактериологическое исследование для идентификации возбудителя.

● Содержание нейтрального жира >5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе.

● Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300-500 мл

● Верхний край затемнения имеет форму мениска

● Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту.

● Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции — вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли).

● КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота.

● УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальный диагноз между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна).

● Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита.

● Диагностическая торакотомия — при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии.

● Фибробронхоскопия — при подозрении на бронхогенную опухоль.

● Проба Мантумя исключения туберкулёзного плеврита.

.

❐ Лечение:

● Тактика ведения

● Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса — объём аспирации не более 1 500 мл

● Лечение основного заболевания

● Регидратация, введение белковых растворов

● Контроль за лечением — рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния.

● Эмпиема

● Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования

● Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут

● Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500-700 мг 4 р/сут.

● Дренаж плевральной полости

● При небольших скоплениях гноя — 1-2 аспирации ежедневно

● Торакостомический трубчатый сифонный дренаж — лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости

● Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок.

● Хирургическое лечение

● Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3-6 нед болезни

● Иссечение бронхоплеврального свища.

● Злокачественный плевральный выпот

● Лечение первичного злокачественного новообразования.

● Торакоцентез, реже — дренаж плевральной полости через трубку.

● Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций

● Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально

● Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы.

● Хилоторакс

● Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе

● Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе.

● Гемоторакс (см. Гемоторакс)

.

❐ Осложнения

● Хроническая эмпиема

● Бронхоплевральный свищ

● Сепсис

● Пневмоторакс при негерметичности системыплевроцентеза.

✎ См. также: Гемоторакс, Пневмоторакс

.

✎ МКБ: ..............................................................

● J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках

● J91

● Плевральный выпот при состояниях, классифицированный в других рубриках