ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

мед.

Эссенциальная артериальная гипертёнзия (ЭАГ) у беременных

● Достоверно об ЭАГ у беременной можно говорить при её наличии до беременности, выраженных клинических проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые кровотечения), положительном семейном анамнезе по ЭАГ

● В ранние сроки (до 20 нед) АГ не сопровождается наличием отёков, патологических изменений в моче. Возможен систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над аортой, гипертрофия левого желудочка

● Характерно раннее возникновение гестоза (с 24-26 нед), тяжёлое его течение, склеротические изменения сетчатки сосудов глаза. Частота. ЭАГ при беременности составляет 1-3%, АГ — 5-15%.

Влияние АГ на организм беременной и плод

● В зависимости от стадии ЭАГ

● I стадия — беременность и роды чаще протекают без осложнений

● II стадия — беременность ухудшает течение ЭАГ. При 1-И стадиях ЭАГ у многих беременных на 15-16 нед АД снижается, а после 24 нед — повышается, в 50% случаев присоединяется гестоз

● III стадия — беременность значительно отягощает течение ЭАГ, поэтому показано прерывание беременности с последующей контрацепцией. При настойчивом желании женщины иметь ребёнка и обусловленном этим позднем обращении беременной в женскую консультацию показана госпитализация.

● Патогенез патологических изменений в организме матери и плода

● Уменьшение ОЦК как результат повышения сосудистой проницаемости, снижение объёма жидкости в сосудах и её избыток во внесосудистом пространстве

● Уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Отсюда: увеличение в крови концентрации мочевой кислоты, увеличение в плазме крови содержания креатинина и мочевины (в тяжёлых случаях)

● Снижение плацентарного кровотока -основная причина повышенной перинатальной заболеваемости и смертности.

.

❐ Диагностика

● Определение диастолического АД в положении женщины полулёжа: угол с горизонтальной плоскостью 15-30° с целью устранения гемодинамических сдвигов, связанных с беременностью

● У беременных нормальный уровень диастолического АД на 10 мм рт.ст. ниже, чем при отсутствии беременности

● Диагноз АГ достоверен при диастолическом АД более 85 мм рт.ст., определённом двукратно с интервалом 4 ч, или при значении 100 мм рт.ст. при первом же измерении.

.

❐ Лечение:

Общие рекомендации

● Беременным показана гипохлорид-ная диета, ограничение жидкости до 800-1 000 мл/сут. Показано ограничение употребления солёных продуктов. Диеты № 10, 10а

● Уменьшение физических нагрузок вплоть до постельного режима (в зависимости от величины АД)

● Рекомендуют положение на левом боку, поскольку в этом положении АД может снизиться из-за увеличения плацентарного кровообращения, мобилизации внесосудистой жидкости, улучшения перфузии почек и увеличения диуреза, уменьшения секреции катехоламинов. Лекарственная терапия

● Доказана безопасность и эффективность гипотензивных препаратов центрального действия — метилдопа (метил-дофа), клонидин (клофелин), а также а-адреноблокато-ров — празозин.

● Сочетание клофелина 0,075 мг 2 р/сут с верапамилом 40 мг 2 р/сут оптимально, начиная с 24 нед беременности до родо-разрешения.

● Диуретики применять не рекомендуют за исключением особых ситуаций (отёк легких), т.к. уменьшение ОЦК может привести к снижению плацентарного кровотока.

● В-Адреноблокаторы могут вызвать брадикардию у плода, однако возможно назначение В-Адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью, например пиндоло-ла, селективных В-Адреноблокаторов, например атенолола и метопролола.

● Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II противопоказаны в связи с их тератогенностью.

● При расстройствах мозгового кровообращения показана терапия магензией

● По Бровкину- 24 мл 25% р-ра сульфата магния в/м каждые 4 ч четырёхкратно

● По Стрижовой -40 мл 25% р-ра сульфата магния в 400 мл реополиглюкина в/в капельно

● 15-20 мл 25% р-ра сульфата магния в/м 1-2 р/сут в течение 12 дней.

● Эффективность гипотензивных средств можно усилить гипербарической оксигенацией.

Ведение родов

● Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением транквилизаторов (нозепам), спазмолитиков и наркотических анальгетиков (промедол)

● Показано раннее вскрытие плодного пузыря, применение управляемой гипотёнзии ганглиоблокаторами короткого действия (гигроний). Если последнюю не проводят, продолжают антигипертензивную терапию

● Обязательно проведение профилактики гипоксии плода

● Во втором периоде родов применяют нитроглицерин под язык, при необходимости — выключение потуг; у беременных с расстройствами мозгового кровообращения, а также по акушерским показаниям — родоразрешение путём операции кесарева сечения.

Возможные осложнения

● Преэклампсия

● Эклампсия

● Преждевременная отслойка плаценты

● Перинатальная гибель плода (4% случаев)

● ИМ у беременной

● Маточно-плацентарная недостаточность

● Кровоизлияния в головной мозг беременной. Течение и прогноз

● При тщательно контролируемой АГ прогноз благоприятный

● Нередко ЭАГ прогрессирует после родов, особенно при присоединении гестозов

● При сохранении высокого АД более 1 нед после родов следует рассмотреть возможные причины этого состояния — необходимо провести дифференциальную диагностику с феохромоцитомой (!), иногда возникающей во время беременности. При кормлении грудью в таких ситуациях следует но возможности применять немедикаментозные методы лечения, а при неконтролируемом АД — назначать метилдопу (метилдофу).

✎ См. также: Гипертёнзия артериальная, Гипертёнзии артериальные

симптоматические

✎ Сокращения: ЭАГ — эссенииальная артериальная гипертёнзия

✎ МКБ: 010-О16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства

во время беременности, родов и в послеродовом периоде