ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

мед.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) -инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят

● Эндометрит

● Сальпингит

● Оофорит

● Миометрит

● Пельвиоперитонит.

Частота

● 1-2% сексуально активных женщин

● В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст — 16-25 лет. Этиология

● Заболевания, передающиеся половым путём

● Внутри-маточные средства (ВМС)

● ВЗОМТ — полимикробные инфекции

● Neisseria gonorrhoeae

● Chlamydia trachomatis

● Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus

● Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus

● Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum

● Actinomyces israelii

● Гранулематозный сальпингит

● Туберкулёзный сальпингит — 10-11 % пациенток с ВЗОМТ

● Лепрозный сальпингит

● Актиномикоз развивается вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС

● Сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла)

● Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит.

.

❐ Патогенез

● ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой

● Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы

● Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб

● Процесс обычно двусторонний. Провоцирующие факторы

● Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий — хорошая питательная среда. 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации

● Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции

● Ят-рогенные причины (медицинский аборт, расширение шеечного канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями). Патоморфология

● Эндосальпингит

● Гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами

● Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны

● Воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку

● Возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины

● Оофорит

● Развитие процесса на поверхности яичников

● Последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников

● Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём

● Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром Фитц Хъю-Кёртиса)

● Туберкулёзное поражение

● Макроскопически: маточная труба в виде кисета, увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены

● Микроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание

● Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки

● Актиномикоз

● Макроскопически: воспаление, некроз придатков

● Микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (ак-тиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки

● Шис-тосомоз

● Макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников

● Микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки.

.

❐ Клиническая картина

● Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике.

● Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации

● Боль в нижней части живота

● Боль в области придатков

● Лихорадка

● Тошнота и рвота

● Дизурия

● Выделения из влагалища с неприятным запахом

● Опухолевид-ные образования в области придатков матки.

● При туберкулёзном сальпингите

● В анамнезе лёгочный туберкулёз

● Случаи туберкулёза в семье

● Неинтенсивные боли в нижней части живота

● Бесплодие

● Аменорея

● Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях.

.

❐ Лабораторные исследования

● У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10х109/л

● СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ. Специальные исследования

● Окраска мазка шеечной слизи по Грому

● При торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 ч (см. Инфекция гонококковая)

● УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности

● Определение концентрации р-субъединицы хорионического гонадотропина помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки)

● Кульдоцентез

● Лапароскопия.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Эктопическая беременность

● Разрыв кисты яичника

● Острый аппендицит

● Эндометриоз

● Воспалительные заболевания кишечника

● Некроз фибромиомы

● Спонтанный аборт

● Дивертикулит.

.

❐ Лечение:

Показания к госпитализации

● Сомнения в диагнозе

● Необходимость исключения острой хирургической патологии

● Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита)

● Беременность

● Неэффективность амбулаторного лечения.

Амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяют следующие препараты:

● Бензилпенициллина натриевая соль 4800000 ЕД в/и двукратно

● Ампициллин 3.5 r/сут в/м

● Про-бенецид по 1 г внутрь, затем ампициллин или тетрациклин по 500 мг 4 р/сут внутрь в течение 7 дней. Стационарное лечение

● На начальных этапах — консервативная терапия.

● Антибиотики в высоких дозах

● Доксициклина гидрохлорид по 100 мг в/в капельно 2 р/сут

● Цефокситин по 2 г в/в 4 р/сут

● Клиндамицин по 600мг в/в капельно 4 р/сут

● Гентамицин 2,0мг/кг/сут в/в

● Метронидазол — 1,0 г в/в 2 р/сут.

● При клиническом улучшении — поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 р/сут).

● Лечение продолжают до исчезновения симптомов (около 7-14 дней).

● Критерий излеченности гонореи — отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

● Лечение туберкулёзного сальпингита — см. Туберкулёз.

● Хирургическое лечение показано при неэффективности ан-тибиотикотерапии в течение 48-72 ч

● Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов

● Лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза.

✎ Осложнения возникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ

● Гидросальпинкс

● Пиосальпинкс

● Частичная непроходимость маточных труб

● Полная непроходимость маточных труб и бесплодие

● Эктопическая беременность

● Околотрубные и периовариальные спайки

● Трубно-яичниковые абсцессы

● Разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису.

✎ Прогноз

● Смертность низкая

● В запущенных случаях может развиться септический шок с летальным исходом

● При туберкулёзе прогноз благоприятный, но очень часто наступает бесплодие. Профилактика

● Пероральные контрацептивы предохраняют от ВЗОМТ по следующим причинам:

● Уменьшение кровопотери при менструации

● Изменение характеристики слизи шейки матки, препятствующее проникновению бактерий

● Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка)

● Спермициды обладают бактерицидным действием

● ВМС повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год).

Сокращение

● ВЗОМТ — воспалительное заболевание органов малого таза.

✎ См. также: Инфекция гонококковая, Туберкулёз МКБ. N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов