ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ

мед.

Ишемический инсульт — инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.

✎ Этиология. В основе — тромбоз и эмболия

● Кардиогенный эмбол. Самая частая причина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий

● Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана

● Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах

● Атеросклероз аорты и сонных артерий

● Злоупотребление наркотическими препаратами

● Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови

● Васкулиты

● Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией

● Нарушение метаболизма гомоцистеина

● Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).

✎ Клиническая картина. В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сохраняется более 1 нед).

● При эмболиях неврологические расстройства обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.

● При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.

● Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).

● Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.

● Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контралатерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.

● Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.

● Признаки кардиогенного эмболического инсульта

● Острое начало

● Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии

● Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия

● Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт

● Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.

Методы исследования — см. Инсульт.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. пациентов часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -сроки начала лечения

● Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ

● Инфузионная терапия

● Введение глюкокортикоидов может быть опасным

● Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности

● Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с возможным угнетением дыхательного центра

● Тромболитические средства

● Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от срока заболевания

● Как можно раньше необходимо начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей). Лекарственная терапия

● Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних сроках ишемического инсульта.

● Антикоагулянты

● Гепарин. Наиболее целесообразно назначение в ранние сроки заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии

● Непрямые антикоагулянты (например, нео-дикумарин).

● Антиагреганты

● Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

● Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут

● Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут

● Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.

● Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин.

● Симптоматическая терапия.

✎ Хирургическое лечение. Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.

✎ Прогноз

● 20% пациентов погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом

● Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической

дезориентации, афазии и стволовых нарушений

● Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области

● Полное восстановление функций происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз

● Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; после этого срока дальнейшего восстановления обычно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта МКБ. 163 Инфаркт мозга