КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ

мед.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии с вовлечением слизистой оболочки дистальной части (всегда вовлечена прямая кишка) или всей толстой кишки (25% случаев). В тяжёлых случаях поражение может распространяться на подслизистую, мышечную и серозную оболочки кишечной стенки. Характерны образование язв в толстой и прямой кишках, кровотечения, абсцедирование крипт слизистой оболочки и воспалительный псевдополипоз; часто обусловливает анемию, гипопротеинемию и электролитный дисбаланс, с меньшей частотой может приводить к перфорации или образованию карциномы ободочной кишки.

Частота — 2-7:100 000. Два пика заболеваемости — 15-30 лет (больший пик) и 50-65 лет (меньший). Преобладающий пол — женский. Классификация

● Лёгкая степень тяжести

● Стул 4 р/сут и реже, кашицеобразный

● Примесь крови в кале в небольшом количестве

● Лихорадка, тахикардия, анемия нехарактерны; масса тела не меняется, СОЭ не изменена

● Тяжёлое течение

● Стул 20-40 р/сут, жидкий

● Кал в большинстве случаев содержит примесь крови

● Температура тела 38 "С и выше

● Пульс 90 в мин и чаще

● Уменьшение массы тела на 20% и более

● Выраженная анемия

● СОЭ более 30 мм/ч

● Средняя степень тяжести включает показатели, находящиеся между параметрами лёгкой и тяжёлой степеней.

.

❐ Клиническая картина

● Начало заболевания может быть острым или постепенным.

● Основной признак — многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию. В период ремиссии диарея может полностью прекратиться, но стул обычно кашицеобразный, 3-4 р/сут, с незначительным включением слизи и крови.

● Схваткообразные боли в животе. Чаще всего это область сигмовидной, ободочной и прямой кишок, реже — область пупка и слепой кишки. Типично усиление боли перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника.

● Лихорадка, тахикардия.

● Похудание.

● Дегидратация.

● Интоксикация различной степени тяжести.

● Эмоциональная лабильность.

● Возможно поражение других органов и систем

● Кожа и слизистые оболочки: дерматит, афтозный стоматит (5-10%), гингивиты и глосситы, узловатая (1-3%) и мультиформная эритема, гангренозная пиодермия (1-4%), язвы нижних конечностей

● Артралгии и артрит (в 15-20% случаев), в т.ч. и спондилит (3-6%)

● Офтальмологические осложнения (4-10%): эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, катаракта, ретробульбарный неврит зрительного нерва, язвы роговицы

● Печень: жировой гепатоз (7-25%), цирроз (1-5%), амилоидоз, первичный склерозирующий холангит (1-4%), хронический активный гепатит.

.

❐ Лабораторные исследования

● Анализ периферической крови

● Анемия (постгеморрагическая — в результате потери крови; реакция костного мозга на скрытое воспаление; нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В|2)

● Лейкоцитоз различной степени выраженности

● Увеличение СОЭ

● Гипопротромбинемия

● Ги-поальбуминемия вследствие мальабсорбции аминокислот и белоктеряющей энтеропатии

● Повышение содержания а,- и а2-глобулинов

● Гипохолестеринемия

● Электролитные нарушения

● Гипокалиемия в результате снижения всасывания как непосредственно ионов, так и витамина D

● Гипомагниемия

● Копрологическое исследование — скопления лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле)

● Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК — отсутствие патогенной флоры

● Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением обшей реактивности организма. Специальные исследования

● Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника

● Колоноскопию назначают после стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация

● НЯК лёгкой степени — зернистость слизистой оболочки

● НЯК умеренной степени тяжести — слизистая оболочка кровоточит при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат

● НЯКтяжёлой степени — спонтанные кровотечения из слизистой оболочки кишки, обширные язвенные поражения и образование Псевдополипов (покрытая эпителием грануляционная ткань)

● Ирри-гография

● Уменьшение выраженности или отсутствие гаустрации

● Равномерное сужение просвета кишки, её укорочение и ригидность стенок (вид водопроводной трубы)

● Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости

● Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов (в фазу обострения)

● Процедура противопоказана при развитии токсического мегаколона

● Обзорная рентгенография органов брюшной полости особенно важна в случаях тяжёлого НЯК, когда колоноскопия и ирригография противопоказаны

● Укорочение толстой кишки

● Отсутствие гаустрации

● Неровность слизистой оболочки

● Расширение толстой кишки (токсический мегаколон)

● Свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации. Дифференциальный диагноз

● Острая дизентерия

● Болезнь Крона

● Туберкулёз кишечника

● Диффузный семейный полипоз толстой кишки

● Ишемический колит.

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Следует избегать употребления сырых фруктов и овощей с целью механического щажения воспалённой слизистой оболочки ободочной кишки. У некоторых пациентов безмолочная диета позволяет снизить выраженность клинических проявлений, но при неэффективности от неё следует отказаться. Тактика ведения

● При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника.

● Салицилосульфаниламидные препараты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений.

● Сульфасалазин (салазосульфапиридин) по 0,5-1,0 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, затем по 1,5-2,0 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или.

● Салазопиридазин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед или до клинического улучшения, затем по 0,5 г 2-3 р/сут в течение 2-3 нед, или.

● Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед, затем по 0,5 г 2-3 р/сут в течение 2-3 нед.

● Месалазин — 1,5 г/сут (до 3-4 г/сут не более 8-12 нед) внутрь в 3 приёма; для профилактики рецидивов — 1,5 г/сут при необходимости в течение нескольких лет. Препарат следует принимать после еды, запивая большим количеством воды. При левостороннем НЯК препарат можно применять ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости салазосульфапиридина.

● Глюкокортикоиды — при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резидентных к

другим ЛС.

● При дистальных и левосторонних колитах — гидрокортизон по 100-250 мг 1-2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности препарат следует вводить ежедневно в течение 1 нед, затем через день 1-2 нед, затем постепенно, в течение 1-3 нед, препарат отменяют.

● Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях — 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе возможно назначение в/в по 240-360 мг/сут с последующим переходом на пероральным приём. Через 3-4 нед после достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40-30 мг, затем можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены.

● В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или глюкокортикоидами — кромоглициевая кислота (налкром) в начальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды.

● При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осторожно назначают закрепляющие (например, лоперамид 2 мг) или антихолинергические препараты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.

● Иммунодепрессанты. например меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин.

● При угрозе развития анемии — препараты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях — гемо-трансфузии.

● При токсическом мегаколоне

● Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов

● Интенсивная

инфузионная терапия (0,9% р-р NaCl, калия хлорид, альбумин)

● Кортикотропин 120ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно

● Антибиотики (например, ампи-циллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4-6 ч). Противопоказания

● Сульфасалазин противопоказан при гиперчувствительности, печёночной или почечной недостаточности, болезнях крови, порфирии, недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, кормлении грудью

● Месалазин противопоказан при гиперчувствительности к салицилатам, болезнях крови, печёночной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, детям до 2 лет, кормлении грудью.

✎ Меры предосторожности

● Побочные эффекты сульфасалазина: головная боль, тошнота, сыпь и агранулоцитоз, парадоксальное обострение НЯК

● Побочные эффекты месалазина: гипертермия, брон-хоспазм, метгемоглобинемия

● При применении гидрокортизона per rectum следует учесть возможность развития системных побочных эффектов.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Сульфасалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, противосудорожных и пероральных гипогли-кемических средств, а также побочные эффекты цитостатиков, имму-нодепрессантов, гепато- и нефротоксических средств

● Месалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, спиронолактона, фуросемида, рифампицина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов. Хирургическое лечение

● Показания

● Развитие осложнений

● Токсический мегаколон при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии в течение 24-72 ч

● Перфорация

● Обильное кровотечение при безуспешной консервативной терапии (редко)

● Карцинома

● Подозрение на карциному при стриктурах кишечника.

● Отсутствие эффекта от консервативной терапии, быстрое прогрессирование заболевания.

● Задержка роста у подростков, не корригируемая консервативным лечением.

● Дисплазия слизистой оболочки.

● Давность заболевания более 10 лет (повышенный риск возникновения рака).

● Различают следующие группы оперативных вмешательств

● Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы

● Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия

● Восстановительно-реконструктивные -наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза конец в конец.

.

❐ Осложнения

● Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) ободочной кишки (до 6 см в диаметре) развивается в 3-5% случаев. Обусловлена, вероятно, тяжёлым воспалением с поражением мышечной оболочки ободочной кишки на большом протяжении и нарушением нервной регуляции функций кишечника. Определённая роль принадлежит неадекватному назначению холинолитиков и закрепляющих препаратов. Состояние обычно тяжёлое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение — интенсивная медикаментозная терапия в течение 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение — показание к немедленной тотальной колонэктомии. Летальность составляет около 20% с более высоким уровнем среди больных старше 60 лет

● Массивные кровотечения. Основной симптом НЯК — выделение крови из прямой кишки (до 200-300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кровопотерю не менее 300-500 мл/сут

● Перфорация язв толстой кишки при НЯК возникает приблизительно в 3% случаев и часто приводит к смерти

● Стриктуры при НЯК — 5-20% случаев

● Рак толстой кишки. У больных с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и продолжительностью заболевания более 10 лет повышен риск возникновения рака толстой кишки (через Шлет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25-30 лет)

● Рак толстой кишки, возникающий на фоне НЯК, как правило, многоочаговый и агрессивный

● У больных с НЯК давностью более 8-10 лет следует проводить ежегодные колоноскопические исследования с биопсией через каждые 10-20 см. При наличии дисплазии высокой степени необходимо рассмотреть возможность профилактической тотальной колонэктомии. Прогноз

● У 10% пациентов не возникает повторных атак

● Примерно у 10% пациентов вслед за быстро прогрессирующей первой атакой следует молниеносное развитие болезни

● Повторные ремиссии и обострения возникают у 70-80% пациентов

● Около 30% пациентов нуждаются в оперативном вмешательстве — колонэктомии

● Смертность при первичной атаке заболевания составляет около 5%

● При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания в случае полноценного лечения прогноз благоприятный

● При остром тяжёлом НЯК с развившимися осложнениями, раке ободочной кишки, продолжительности заболевания более 10 лет — прогноз неблагоприятный

● Основные причины летальных исходов — перфорация толстой кишки с перитонитом, профузное кровотечение, послеоперационные осложнения, токсической мегаколон.

.

❐ Синонимы

● Колит язвенно-геморрагический неспецифический

● Колит язвенный идиопатический

● Колит язвенно-трофический

● Проктоколит язвенный

● Ректоколит язвенно-геморрагический

● Ректоколит геморрагический гнойный

✎ См. также: Болезнь Крона, Диарея хроническая, Холангит первичный склерозирующий

✎ Сокращения: НЯК — неспецифический язвенный колит МКБ К51 Язвенный колит