ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

мед.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) — заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Наиболее частая форма лимфом. Частота. Ежегодно выявляют до 5 000 новых случаев заболевания. Преобладающий возраст. Заболевание отличают два возрастных пика

● Пик заболеваемости у молодых лиц наблюдают в возрасте 15-30 лет; характерны одинаковая частота среди мужчин и женщин, преобладание в гистологической картине нодулярного склероза и относительно доброкачественное клиническое течение

● Второй пик у взрослых наблюдают в возрасте старше 50 лет. Характерны высокая заболеваемость мужчин, преобладание смешаннок-леточного гистологического варианта.

.

❐ Этиология

● Заметное повышение заболеваемости в пределах определённого региона и в определённое время указывает, что этиологическая роль может принадлежать вирусам и факторам окружающей среды

● Полагают также, что причиной заболевания может быть вирус Эпстайна-Барр.

✎ Генетические аспекты. Семейная форма лимфогранулематоза (236000, р). Факторы риска

● Иммунодефицит (приобретенный и врождённый)

● Аутоиммунные заболевания.

Патологическая анатомия. Выделяют 4 основных гистологических варианта лимфогранулематоза:

● Вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный

● Вариант с нодулярным склерозом

● Смешанноклеточный вариант

● Вариант с подавлением лимфоидной ткани

● Примечание. Диагноз каждого варианта устанавливают только на основании присутствия типичных ( " диагностических " ) клеток Рид-Штернберга. Природа истинно злокачественной клетки (двуядерная гигантская клетка Рид-Штернберга) оставалась неизвестной до появления данных о её возможном происхождении из клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а не из трансформированных лимфоцитов.

✎ Классификация: и клиническая картина. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (неходжкенские лимфомы мультицентричны с самых ранних стадий развития).

● Модифицированная классификация Энн Арбор

● I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстранодулярного органа или ткани

● II стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагм

● III стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

● III — поражение отдельных лимфоидных структур в верхней части брюшной полости (селезёнки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов)

● III2 — поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных); возможно поражение селезёночных, чревных узлов, а также узлов в воротах печени

● IV — диффузное поражение различных внутренних органов

● Все стадии подразделяют на А (бессимптомное течение) и В (необъяснимая потеря массы тела на 10%; беспричинная лихорадка свыше 38 °С; ночные ноты).

● Определение стадии заболевания включает:

● Сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр

● Определение содержания гаптоглобина

● Рентгенографию органов грудной клетки

● Чрескожную биопсию костного мозга

● Сканирование печени, селезёнки и радиоизотопное сканирование с помощью 67Ga.

● У больных лимфогранулематозом (особенно у молодых) обычно выявляют безболезненное увеличение лимфатического узла.

.

❐ Лабораторные исследования

● Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) — у половины больных нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях — панцитопения, увеличение СОЭ

● Биохимический анализ крови (повышение содержания а-глобулинов, гаптоглобина)

● Функциональные пробы печени. Влияние лекарственных препаратов. Фенитоин (дифенин) может вызывать псевдолимфому. Специальные исследования

● Биопсия лимфатических узлов

● Рентгенография органов грудной клетки

● РКТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза

● Лимфангиография

● Диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания (I, II и HIA).

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Неходжкенские лимфомы

● Метастазы солидных опухолей.

.

❐ Лечение:

● В стадиях I и II показан метод широкопольного облучения

● В стадии ША, необходимо тотальное облучение всех лимфатических узлов. При рецидиве после облучения эффективна химиотерапия (у более 50% больных наступает длительная ремиссия)

● В стадиях ША2, IIIB и IV необходима системная химиотерапия. Схемы:

● Классическая схема: МОРР — мехлорэтамин (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин и преднизолон; проводят не менее шести циклов и ещё два дополнительных после достижения полной ремиссии

● Альтернативная схема более эффективна и менее токсична: кармустин, циклофосфамид (циклофосфан) винкристин, прокарбазин и преднизолон

● Схема ABVD — адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин — высокоэффективна у больных с рецидивами

● В последние годы рекомендованы следующие схемы: MVPP: аналогична схеме МОРР, но онковин заменён на винбластин в дозе 6 мг/м2); CVPP: циклофосфамид, винбластин, прокарбазин и преднизолон; RBVC: даунорубицин (рубомицин), блеомицин, винкристин, цитостазан (бендамустин). Для детей применяют схемы СОРР, ОЕРА, включающие преднизолон в дозах 20-30 мг/м2, циклофосфан. Меры предосторожности

● В процессе лечения необходимо периодическое исследование общего анализа крови

● При попадании р-ра эмбихина в подкожную клетчатку следует немедленно ввести в это место 0,9% р-р NaCl. Следует остерегаться попадания р-ра препарата на слизистые оболочки и кожу

● Через 1-3 ч после инъекции эмбихина возможно возникновение рвоты, для её ослабления или устранения назначают аминазин (0,025 г) внутрь или в/м или этаперазин через 1 ч после введения цитостатика

● Побочные эффекты винкристина: нейротоксическое действие, тошнота, повышение температуры тела, рвота, алопецйя, невропатии. Развитие периферических невритов, тяжёлых запоров, выраженной гипертермии — показания для отмены препарата

● При применении прокарбазина возможны тошнота, рвота, неврологические нарушения (усиливаются при одновременном приёме психотропных препаратов)

● В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела, тошнота, рвота, на более поздних сроках — поражения кожи, гиперестезия ногтевых фаланг; отдалённых побочный эффект — пневмония (в процессе лечения и через 3-4 нед после его окончания проводят рентгенографию органов грудной клетки).

✎ Прогноз зависит от стадии болезни и в меньшей степени определяется гистологическим вариантом заболевания. 5-летняя выживаемость при всех случаях лимфогранулематоза составляет 55-60%

● У пациентов со стадией I или II 5-летняя выживаемость с полной ремиссией превышает 80%

● У больных со стадией IHA 5-летняя выживаемость с полной ремиссией болезни составляет примерно 67%

● Проведение химиотерапии у больных со стадией ША2, I1IB или IV обеспечивает ремиссию в 80-95% случаев; свыше 50% пациентов живут более 5 лет.

✎ Возрастные особенности

● Дети. Риск заболевания повышен у девочек. При адекватном и своевременном лечении выживаемость составляет 85-90%

● Пожилые. Заболевание обычно представлено более поздними стадиями.

Беременность осложняет течение лимфогранулематоза. Влияние лимфогранулематоза на беременность и плод неизвестно. Лечение лимфогранулематоза рекомендуют начать после родов.

.

❐ Синонимы

● Ходжкена болезнь

● Пальтауфа-Штернберга болезнь

● Ретикулёз фибромиелоидный

✎ См. также: Лимфома неходжкенская

.

✎ МКБ: ..............................................................

● С81 Болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз)

● С81.0

Лимфоидное преобладание

● С81.1 Модулярный склероз

● С81.2

Смешанноклеточный вариант

● С81.3 Лимфоидное истощение

● С81.7

Другие формы болезни Ходжкена

● С81.9 Болезнь Ходжкена неуточнённая

✎ Примечание: Лимфома — общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани.

Литература

● Лимфогранулематоз у детей. Колыгин БА, 2-е изд., Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1990

● Болезнь Ходжки-на (лимфогранулематоз) у детей. Поляков BE, Алексеевских ЮГ, Даабуль СА. М.: Мирт, 1993