ОТРАВЛЕНИЕ ПАРАЦЕТАМОЛОМ

мед.

Парацетамол (ацетаминофен) входит в состав более 200 лекарственных препаратов с различными фирменными названиями, в т.ч. многочисленных детских жидких форм, применяемых как анальгетические и жаропонижающие средства. Ацетаминофен используют также в области фотографии и как текстильный азокраситель. Отравление обычно происходит после однократного приёма больших доз комбинированных препаратов, содержащих парацетамол, а также в результате длительного употребления парацетамола в меньших дозах при повышенной чувствительности к препарату, злоупотреблении алкоголем, неправильном режиме питания или при сочетании с препаратами, влияющими на его метаболизм в печени.

✎ Частота: В связи с широким применением парацетамола в последнее время выросло и количество отравлений им (в т.ч. и в России, особенно у детей). В 1993 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано 94 000 случаев отравления препаратами, содержащими парацетамол. Из них в 92 случаях пациенты погибли. Этиопатогенез

● В печени происходит конъюгирование ацетамино-фена с глюкуроновой кислотой и сульфатом, а также окисление мик-росомальной системой до гепатотоксичных промежуточных метаболитов, включая ацетимидохинон (N-ацетил-р-бензохинонимин; М-аце-тилимидохинон), с последующим конъюгированием с глутатионом, высвобождением цистеина и меркаптуратных конъюгатов

● При истощении запасов глутатиона развивается фульминантный (центролобулярный) некроз печени. Истощение запасов глутатиона у взрослых обычно происходит при дозе парацетамола более 10 г. Генетические аспекты. Желтуха негемолитическая семейная (*#143500, ЗД — серьёзно нарушено формирование глюкуронидов парацетамола, что потенциально опасно в силу увеличенного образования гепатотоксичного ацетимидохинона.

.

❐ Факторы риска

● Одновременное отравление другими веществами, алкоголизм, бытовое пьянство

● Недостаточность функций печени.

✎ Клиническая картина. В течении отравления выделяют 4 стадии в зависимости от времени, прошедшего после приёма ЛС, и его количества. При длительном приёме препарата в субтоксических дозах отравление может дебютировать симптомами любой из стадий I-III. Симптомы поражения печени не всегда очевидны, но могут стремительно развиться со 2-го по 5-й день после отравления.

● I стадия обычно начинается спустя несколько часов после приёма препарата и длится до 24ч

● При лёгкой степени отравления симптомов нет

● В других случаях — симптомы со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота и рвота), бледность кожных покровов, потливость

● При тяжёлом отравлении могут быть, симптомы поражения поджелудочной железы и сердца

● При нарушении сознания (сопор, кома), следует заподозрить отравление другим препаратом (возможно принятым вместе с парацетамолом).

● II стадия начинается после 24 ч после отравления и длится до 3-4 дней

● Симптомы со стороны ЖКТ, возможна болезненность в правом верхнем квадранте живота из-за увеличения печени

● При умеренном количестве принятого препарата симптоматика не прогрессирует, больной обычно выздоравливает

● При поражении печени увеличивается содержание ACT и АЛТ, билирубина в сыворотке крови, удлиняется ПВ.

● III стадия развивается через 3-5 дней после приёма препарата

● Симптомы токсического поражения печени, дальнейшее увеличение значений ACT, АЛТ, билирубина, ПВ

● В тяжёлых случаях — признаки нарушения сознания (обычно сопор), желтуха, нарушение гемокоагуляции, гипогликемия и энцефалопатия. Возможны почечная недостаточность и миокардиопатия.

● IV фаза (после 5 дней) — постепенное ослабление симптомов поражения печени или смерть от необратимой печёночной недостаточности.

.

❐ Лабораторные исследования

● Через 4 ч и более после отравления определяют содержание парацетамола в плазме крови (исследование, проведённое ранее 4 ч, неинформативно)

● При приёме препаратов парацетамола пролонгированного действия вторично содержание Парацетамола рекомендуют определять через 4-6 ч после первого анализа. Если при втором определении показатель повысился относительно первоначального или входит в интервал возможного риска (выше 75 мкг/мл |497 мкмоль/л]), необходимы повторные определения каждые 2 ч до стабилизации или снижения показателя

● Исследование плазмы крови на наличие других токсических веществ (например, аспирина)

● Концентрация ACT, АЛТ (бывает больше 1000 ЕД/л, редко — более 20 000 ЕД/л) и билирубина начинает увеличиваться на II стадии и достигает максимума на III стадии. При тяжёлом отравлении параллельно происходит изменение ПВ

● При поражении печени часто выявляют нарушение функций почек с соответствующими изменениями в анализах крови и мочи. Дифференциальный диагноз

● Необходимо выявить/исключить одновременный приём других токсических веществ, особенно алкоголя

● Отравление парацетамолом дифференцируют от пищевых отравлений токсическими веществами, вызывающими острое поражение печени (например, грибами Amanita phalloides; продуктами, содержащими фосфор или четырёххлористые углероды).

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Специальная диета назначается только при поражениях печени — варианты диеты № 5; при развитии печёночной энцефалопа-тии — быстрое изменение диеты:

● Исключение животных белков

● Резкое ограничение или полное исключение жиров

● Введение легкоусвояемых углеводов — фруктовые и ягодные соки, богатые солями К (апельсиновый, виноградный и т.д.), настой из кураги, урюка, чернослива; кисели, компоты

● Парентеральное питание (глюкоза, изотонический р-р NaCl, р-р Рингера, витамины Вг В2, В6, В12, РР, С и др.). Тактика ведения

● Немедленное опорожнение желудка: вызывание рвоты (рвотные средства), промывание желудка через зонд (эффективно до 4 ч после отравления), энтеросор-бенты (активированный уголь)

● Специфическая (антидотная) терапия

● Симптоматическая терапия: лечение печёночной недостаточности и т.д.

Специфическая (антидотная) терапия. Для стимуляции образования глутатиона в печени и предупреждения развития некроза печени — N-ацетилцистеин. Эффективен, если эта терапия начата не позднее 10-12 ч после приёма препарата; после 16-20 ч эффект сомнителен

● Назначают перо-рально (140 мг/кг и далее по 70 мг/кг каждые 4 ч в течение 3 дней) или в/в (300 мг/кг в течение 20 ч, половина дозы — в течение первых 15 мин)

● Показан при концентрации парацетамола в плазме крови не ниже уровня возможного риска (150 мкг/мл [933 мкмоль/л], 75 мкг/мл [497 мкмоль/л] и 40 мкг/мл [265 мкмоль/л] через 4, 8 и 12 ч после отравления соответственно).

Неспецифическая лекарственная терапия

● Если больной в сознании, можно назначить рвотное средство, например сироп ипекакуаны, особенно детям (от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, после 12 лет — 30 мл; давать с 240мл воды), взрослым — не более 100-150 мг/кг. При отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин

● Активированный уголь (через 1 ч и более после назначения ацетилцистеина) в начальной дозе 1 г/кг. Меры предосторожности

● Приём большого количества ипекакуаны может привести к длительной рвоте, препятствующей терапии N-ацетилцистеином

● Активированный уголь назначают не ранее чем через 30-60 мин после приёма ипекакуаны (и никогда перед её приёмом)

● При применении N-ацетилцистеина противопоказаны антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал, этакриновая кислота.

✎ Прогноз зависит от дозы препарата (токсичная доза 140 мг/кг у детей, более 10 г у взрослых; смертельная доза — свыше 25 г; токсичная и летальная доза значительно меньше у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и при хронической патологии печени), своевременности и адекватности оказанной помощи

● Обычно — полное выздоровление при своевременно начатом лечении, проведённом в полном объёме (необратимые повреждения печени развиваются менее чем у 1 % взрослых)

● У детей до 6 лет печёночную недостаточность наблюдают очень редко.

✎ Возрастные особенности. Отравление возможно в любом возрасте, половина пациентов моложе 6 лет

● Дети до 6 лет (по сравнению со взрослыми) более устойчивы к токсическому воздействию ацетаминофена (поражение печени у них происходит редко)

● У подростков поражение печени протекает тяжелее, чем у взрослых

● У взрослых поражение печени возникает чаще при хроническом приёме гепатотоксич-ных препаратов (особенно алкоголя)

● При беременности высок риск спонтанного аборта, особенно при отравлении на ранних сроках.

✎ См. также: Отравление, общие положения; Отравление салици-латами

.

✎ МКБ: ..............................................................

● Т39 Отравление неопиоидными аналгезирующими жаропонижающими и противоревматическими средствами

● Т39.1 Отравление производными 4-аминофенола