ПЕРИТОНИТ ОСТРЫЙ

мед.

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.

Частота

● Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота

● Вторичные перитониты — 15-20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Классификации

По причинам

● Первичный:

● Гематогенный

● Лимфогенный

● Per continuitatem (через маточные трубы)

● Вторичный

● Инфекционно-воспалительный:

● аппендикулярный

● при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей

● при острой непроходимости кишечника

● при тромбоэмболии брыжеечных сосудов

● при

остром панкреатите

● гинекологический

● Перфоративный:

● язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения)

● пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ

● странгуля-ционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях

● некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов

● Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости

● Послеоперационный:

● несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости

● инфицирование брюшной полости во время операции

● дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры

● механическое повреждение брюшины, её высыхание

● кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе. Клиническая

● Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание

● Хронический перитонит.

По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринознотнойный и т.п.). По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины

● Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат)

● Аппендикулярный

● Поддиафрагмальный

● Подпечёночный

● Тазовый

● Межкишечный

● Диффузный перитонит

● Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации

● Распространённый — занимает две анатомические области живота и более

● Общий — тотальное поражение брюшины.

По фазам развития

● Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика

● Токсическая (24-72 ч) -фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию зндоток-синовый шок

● Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.

✎ Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция. Микробный (бактериальный) перитонит.

● Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ

● Аэробы:

● грамотрицательные: Escherichia colt, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter,

● Анаэробы:

● грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veittonella;

● грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus.

● Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseriagonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.

Асептический (абактериальный. токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника

● Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи

● Асептический некроз внутренних органов.

Особые формы перитонита

● Канцероматозный

● Паразитарный

● Рев-матоидный

● Гранулематозный.

Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.

Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем распространяются на больший или меньший отделы или на всю брюшину.

.

❐ Клиническая картина

● Боль (самый ранний и постоянный симптом)

● Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется

● По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли

● При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль)

● Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).

● Напряжение мышц передней брюшной стенки

● Реактивная фаза — доскообразное напряжение

● Токсическая фаза -расслабление мышц.

● Симптомы раздражения брюшины

● Щёткина- Блюмберга -при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен

● Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности)

● Воскресенского (симптомрубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).

● Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).

● Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.

.

❐ Диагностика

● Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа)

● Лабораторные исследования:

● Положительный результат посева перито-неального экссудата

● Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

● Увеличение остаточного азота крови

● Сгущение крови по показателю Ht

● Метаболический ацидоз

● Дыхательный ацидоз

● Рентгенологическое исследование

● Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов

● Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости

● УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы

● Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов

● Лапароскопия

● Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.

.

❐ Дифференциальная диагностика

● Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс)

● Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей)

● Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника

● Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечнико-вая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия)

● Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф)

● Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек)

● Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета № 0. Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.

● Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного

● Инфузионная терапия

● Катетеризация мочевого пузыря

● Подготовка ЖКТ

● На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда

● На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени

● Антибиотик широкого спектра действия в/в.

● Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ

● Спинномозговая анестезия

● Интраоперационная новокаи-новая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.

● Хирургическая тактика

● Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала

● Устранение или надёжная изоляция источника перитонита

● Интраоперационная санация брюшной полости: используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры 4-6 "С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия)

● Декомпрессия кишечника: назога-строинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту-Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие

● Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны

● Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).

Консервативная терапия в послеоперационном периоде.

● Адекватное обезболивание.

● Сбалансированная инфузионная терапия.

● Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

● Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ

● Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК

● Нормализация микроциркуляции

● Коррекция метаболических сдвигов

● Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтаж-ная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экс-тракорпоральная оксигенация

● Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности

● Поддержание иммунного статуса больного

● Парентеральное питание.

● Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (це-фамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения:

● В брюшную полость через ирригаторы, дренажи

● Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатичес-кий антероградный, эндолимфатический ретроградный, лим-фотропный внутритканевый.

● Иммунная терапия

● Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3-5 дня)

● иммуноглобулин

● антистафилококковый у-глобулин

● лейкоцитарная масса

● антистафилококковая плазма

● левамизол

● тимоген.

● Восстановление функций ЖКТ

● Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки

● Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому

● Антихолинэстеразные препараты (прозерин, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия

● Различные виды клизм

● Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.

● Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.

.

❐ Течение и прогноз

● Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности -85-90%.

✎ См. также: Перитонит гонококковый, Перитонит туберкулёзный, Абсцесс поддиафрагмальный, Абсцесс аппендикулярный, Абсцесс тазовый, Абсцесс межкишечный, Аппендицит острый, Непроходимость кишечная, Панкреатит острый МКБ. К65.0 Острый перитонит

Литература

● 336: 265-282

● Перитонит. Гостищев ВК, Сажин ВП, Авдеенко АЛ. М.: Медицина, 1992