анафилаксия

Анафилаксия — острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по I типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление анафилаксии — анафилактический шок. Частота

— Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных пациентов

— 0,4-2 летальных исхода на 1 000 000 населения в год от анафилактического шока в ответ на укус перепончатокрылых насекомых. Этиология

— Приём ЛС: антибиотики (прежде всего пенициллинового ряда), белковые препараты (ферменты — [трипсин, химотрипсин], гормоны [инсулин, АКТГ]), а также витамин В,, НПВС, местные ане-стетики, препараты, используемые для иммунотерапии (аллергены, антисыворотки, иммуноглобулины, вакцины)

— Яд жалящих насекомых (пчёл, ос, шершней)

— Пищевые продукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис)

— Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры)

— Более редкая причина анафилаксии — физические факторы. У больных с холодовой крапивницей при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде) может развиться клиника анафилактического шока

— Иногда анафилактический шок может развиться без видимой причины. Эпизоды могут повторяться, сопровождаясь повышением концентрации гистамина в плазме крови. В таких случаях говорят об идиопатической анафилаксии

— Генетическая предрасположенность (гиперчувствительность к определённым Аг). Факторы риска. Наличие атонических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе. Патогенез

— Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегра-нуляции тучных клеток приводит к расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению АД

— В отличие от анафилактических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тучных клеток, например йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, р-ров декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала, пентами-дина, гидралазина, доксорубицина, стилбамидина и др. Клиническая картина

— Артериальная гипотёнзия, обморок, шоковое состояние. Интервал между появлением признаков шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена

— Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация

— Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевротический отёк (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллергического происхождения

— Бронхообструктивный синдром

— Судорожный синдром

— Насморк, затруднённое носовое дыхание

— Затруднение глотания (первый признак отёка гортани)

— Расширение зрачков

— Тахикардия. Лабораторные исследования

— Повышение содержания гистамина очень кратковременно и поэтому малоинформативно

— Увеличение концентрации триптазы (фермент тучных клеток) — пик содержания отмечают через 30-90 мин после начальных проявлений. Дифференциальный диагноз

— Анафилактические реакции, в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом

— Вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отёком, зудом и бронхоспазмом): бра-дикардия с артериальной гипотёнзией

— Коллаптоидные состояния, связанные с приёмом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом

— Феохромоцитома — у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией В2-адренорецепторов. Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипотёнзии, сопровождающейся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм не возникают

— Карциноидный синдром. Лечение: Тактика ведения. Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов после купирования анафилаксии. Клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч.

— Принципы

— Повышение периферического сопротивления сосудов

— Восстановление ОЦК, нормализация КЩС и поддержание функций жизненно важных органов.

— Госпитализация в отделение интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим вдали от медицинских учреждений. Больным в стационаре продолжают лечение антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами в течение 72 ч. Обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для ранней диагностики шоковой почки.

— Пациентам с анафилаксией от укусов насекомых после выписки показана специфическая иммунотерапия (комплекс мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к аллергену путём последовательного введения его микродоз в увеличивающихся концентрациях).

— Всем пациентам необходимо приобрести набор для экстренного введения адреналина и уметь пользоваться им. Неотложная терапия

— Мероприятия, проводимые в обязательном порядке всем больным:

— Адреналин

— При нерезко выраженных реакциях -0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра (детям 0,01 мл/кг 0,1 % р-ра) л/к. Инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить жгут и ту же дозу адреналина ввести в место инъекции

— При реакциях, представляющих угрозу для жизни пациента, — 0,5 мл 0,1 % р-ра в 5 мл 40% р-ра глюкозы либо аналогичный объём норадреналина или 0,3 мл мезатона (детям 0,05-0,1 мл/кг) в/в медленно; далее при необходимости через каждые 5-10 мин. При невозможности введения в/в, можно ввести эндотрахеально или внутрикостно

— При неэффективности адреналина: дофамин по 200 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы инфузатором или в/в капельно, дозу (обычно 3-20 мкг/кг/мин) подбирают под контролем АД; глюкагон по 50 мкг/кг в/в струйно в течение 2 мин или по 5-15мкг/мин в/в капельно — при резистентной артериальной гипотёнзии, вызванной сопутствующим лечением В-адреноблокаторами.

— Димедрол по 25-50 мг в/в (в/м или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кг до 25 мг).

— Циметидин (блокатор H2-рецепторов) по 300 мг в/ в в течение 3-5 мин (детям по 5-10 мг/кг) и затем по 400 мг 2 р/сут внутрь.

— Глюкокортикоиды

— Гидрокортизона гемисукцинат по 250-500 мг в/в каждые 4-6 ч (по 4-8 мг/кг детям) или

— метилпреднизолон 40-125 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в.

— При развитии бронхоспазма

— B2-Адреномиметики ингаляционно или

— Эуфиллин (см. Астма бронхиальная).

— При отёке гортани — адреналин 5 мл 0,1 % р-ра ингаляционно.

— При судорожном синдроме — противосудорожные средства. Возрастные особенности. В старших возрастных группах введение адреналина может усилить ишемию миокарда или спровоцировать ИМ у пациентов с ИБС; тем не менее адреналин считают препаратом выбора. При назначении димедрола и циметидина следует учитывать их антихолинергические эффекты и воздействие на ЦНС. Беременность. Адреналин и другие сосудосуживающие вещества могут обусловить плацентарное кровотечение. Осложнения

— Рецидив анафилактического шока (при применении депо-препаратов, прежде всего бициллина)

— Шоковая почка

— Шоковая печень

— Шоковое лёгкое. Течение и прогноз

— Прогноз благоприятный при своевременном оказании неотложной помощи; прогноз значительно ухудшается при введении адреналина позже 30 мин после первых признаков анафилаксии

— Повторные эпизоды анафилаксии в течение 2,5 лет возникают у 40% пациентов. Профилактика

— Следует избегать приёма препаратов, вызвавших реакцию, а также имеющих перекрёстные антигенные детерминанты, например пенициллины с цефалоспоринами и карбапенемами, новокаин и сульфаниламидные препараты

— Необходимо исключить на некоторое время назначение опасных в плане анафилаксии препаратов (например, антибиотиков пенициллинового ряда)

— Больной должен находиться рядом с процедурным кабинетом в течение 30 мин после приёма препарата

— Следует исключить назначение антибиотиков пенициллинового ряда больным с атопическими заболеваниями

— Пациентам с анафилаксией на укус насекомых не следует:

— Посещать места, где высока вероятность контакта с насекомыми

— Ходить вне дома босиком

— Перед выходом на улицу пользоваться сильно пахнущими веществами (лак для волос, духи, одеколон и т.д.)

— Носить яркую цветастую одежду

— Находиться вне дома без головного убора

— Больным необходимо:

— Иметь при себе медицинский документ с информацией о диагнозе

— При возможном контакте с насекомыми (например, загородная прогулка) иметь при себе набор с наполненным адреналином шприцем

— Обязательно наличие противошокового набора и письменных инструкций по лечению анафилактического шока в каждом процедурном кабинете

— При необходимости рентгеноконтрастного исследования следует подобрать контрастное вещество с низкой осмотической активностью. Если это невозможно, то до исследования необходимо:

— Отменить В-адреноблокаторы

— Пациентам с анафилакто-идными реакциями в анамнезе необходимо профилактическое введение:

— преднизолона 50 мг внутрь (или метилпреднизолона 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 ч до процедуры

— димедрола по 50 мг или

— циметидина 300 мг или ранитидина 50 мг за 13, 6 и 1 ч

— При наличии у пациента гиперчувствительности к латексу необходимо использовать перчатки, системы для внутривенного введения жидкостей и другой медицинский инструментарий, не содержащие латекса. См. также Аллергия пищевая МКБ

— Т78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу

— Т78.2 Анафилактический шок неуточнённый

— Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно применённое ЛС

— Т88.7 Патологическая реакция на ЛС или медикаменты неуточнённая