миокардиты

Миокардит — поражение миокарда с преобладанием воспалительного процесса и признаками нарушений сократимости, возбудимости и проводимости. Миокардиты нередко сочетаются с перикардитом, в ряде случаев острый миокардит трансформируется в дилатационную кардиомиопатию. Этиологическая классификация

— Ревматические.

— Миокардиты, сопутствующие системным заболеваниям соединительной ткани (см. Волчанка системная красная. Склеродермия системная, Артрит ревматоидный).

— Неревматические (инфекционные, не связанные с (Зтемолитическим стрептококком группы А, заболеваниями соединительной ткани или другими системными болезнями)

— Вирусные — вирусы Кокса-ки групп А и В, гриппа, полиомиелита, ECHO, аденовирусы, вирусы корьи и коревой краснухи

— Бактериальные

— Брюшнотифозный миокардит, возникающий как осложнение брюшного тифа, чаще в конце 2 нед болезни

— Бруцеллёзный миокардит — диффузный, реже очаговый, возникающий как осложнение тяжёлых форм бруцеллёза, возможно рецидивирующее течение

— Дифтерийный миокардит, вызванный токсинами возбудителей дифтерии, наиболее тяжёлый из миокардитов инфекционно-токсического генеза. Развивается у 25% больных, самая частая причина летального исхода при дифтерии

— Менингококковый миокардит — при несвоевременной или неадекватной терапии развивается к 1/3 случаев менинпжокковой инфекции

— Туберкулёзный миокардит — составная часть милиарной диссеминации. В ряде случаев возникает как осложнение туберкулёзного перикардита

— Протозойные

— Токсоплазмозный миокардит при остром токсоплазмозе, вызванный внедрением в миокард возбудителей болезни

— Трипаносомный миокардит при американском трипаносомозе, обусловленный внедрением в миокард возбудителей болезни, вызывающих деструкцию нервных ганглиев

— Миокардит возникает также при лейшманиазе и амебиазе

— Грибковые — вызываемые паразитическими грибками (актиномикоз, кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз)

— Спирохетозные (например, сифилитический миокардит в третичном периоде сифилиса, обусловленный образованием в миокарде гумм)

— Риккетсиозные (например, сыпнотифозный — интерстициальный миокардит у больных сыпным тифом, характеризующийся деструктивным тромбовас-кулитом венечных сосудов с образованием гранулём)

— Паразитарные (трихинеллёз, эхинококкоз)

— Токсико-химические (при тяжёлом отравлении угарным газом (И), фосфором и его соединениями или другими ядами)

— Аллергические

— Трансплантационные (развивающиеся в аллотрансплантированном сердце как проявление реакции отторжения)

— Идиопатический миокардит (Абрамова-Фидле-ра миокардит) — миокардит неясной этиологии, характеризующийся сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, внутрисердечным тромбообразованием и эмболизацией артерий большого круга кровообращения

— Поствакцинальный миокардит (возникающий как редкое осложнение после введения в организм живой вакцины)

— Радиационный миокардит (обычно сопутствует острому перикардиту при лучевой терапии рака лёгких, грудной железы, лимфогранулематоза, лимфомы средостения). Другие классификации

— По распространённости выделяют очаговый и диффузный миокардит

— По течению — острый (длительность до 3 мес), подострый (длительность до 6 мес) и хронический миокардит с рецидивирующим течением. Патоморфология

— Диффузное или очаговое поражение миокарда с преобладанием экссудативных либо пролиферативных изменений

— Гигантоклеточный миокардит характеризуется прогрессирующим распадом мышечных волокон и наличием в строме миокарда многоядерных гигантских клеток

— Гранулематозный миокардит (например, саркоидозный) сопровождается образованием гранулём, склонных к распаду, сопровождающемуся вторичным воспалением

— Миокардиофиброз — кардиосклероз, характеризующийся образованием волокнистой соединительной ткани, расположенной в миокарде диффузно или в виде крупных очагов. Клиническая картина

— Симптомы инфекционно-аллергического миокардита появляются, как правило, вскоре после периода лихорадки на фоне инфекции, часто под маской затянувшегося гриппа или другой ОРВИ.

— При миокардитах, связанных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, вирусными инфекциями (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит, реже эндокардит.

— Наиболее тяжёлым течением отличается идиопатический миокардит с развитием кардиомегалии, тяжёлых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности, образованием пристеночных тромбов в полостях сердца и тромбо-эмболиями в большом и малом кругах кровообращения.

— Симптомы, общие для всех миокардитов

— Недомогание, слабость, выраженная усталость

— Повышение температуры тела (обычно в пределах 37,5-38 °С) — 35-55% больных

— Боль в области сердца, иногда длительная (62-80% случаев)

— Одышка

— Артралгии и миалгии

— Повышенная потливость

— Головные боли

— Чувство сердцебиения и перебоев

— Нарушения сердечного ритма — тахикардия (55-80%), реже брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой и внутрисердечной проводимости

— Увеличение границ относительной сердечной тупости (при диффузных формах)

— Ослабление тонов сердца, пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа

— Шум трения перикарда

— Систолический шум на верхушке сердца или в точке Боткина-Эрба (около 50% случаев) и приглушение тонов не считают достоверными признаками миокардита, однако усиление звучности тонов сердца, исчезновение систолического шума в процессе лечения могут отражать стихание воспалительного процесса и улучшение состояния миокарда

— Признаки сердечной недостаточности. Лабораторные исследования

— Общий анализ крови

— СРВ

— Сиаловые кислоты

— Протеинограмма

— Активность ферментов ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК в сыворотке крови

— Реакция торможения миграции лейкоцитов

— Наличие РФ

— Обнаружение в повышенном титре ЦИК и противомиокардиальных AT

— Лабораторные признаки воспаления могут отсутствовать при некоторых формах миокардита, например при идио-патическом миокардите. Специальные исследования

— ЭКГ — снижение сегмента S-T в одном или нескольких отведениях, возможны различные нарушения сердечного ритма и проводимости

— Рентгенография органов грудной клетки — расширение границ сердца, признаки застоя в лёгких. Дифференциальный диагноз

— Кардиомиопатия

— ИБС

— Миокардиодистрофия

— Перикардит

— Гипертиреоз. Лечение

— Обязательна госпитализация; режим, как правило, постельный, а при тяжёлом течении — строгий постельный на 2-3 нед

— Этиотропная терапия (например, антибиотики при бактериальном миокардите)

— Длительное применение НПВС: ацетилсалициловая кислота — 3-4 г/сут, бутадиен — 0,45-0,6 г/сут, ибупрофен — 0,8-1,2 г/сут, ортофен — 100-150 мг/сут, индометацин — 75-100 мг/сут

— При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, например дигоксин по 0,25-0,5 мг/сут. Следует учитывать повышенную чувствительность больных миокардитом к сердечным гликозидам

— При необходимости — диуретические средства, например фуросемид по 0,04/сут

— Калия оротат (1 г/сут), витамины группы В (В,,В.,)

— При затяжном течении — хлорохин по 0,25 г/сут

— При тяжёлом течении, наличии острофазных показателей воспаления и обнаружении признаков иммунного воспаления целесообразно раннее назначение глюкокортикоидов (преднизолон, начиная с 20-30 мг/сут, с постепенным снижением дозы) в сочетании с НПВС. Прогноз

— В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением

— В половине случаев развивается кардиомиопатия

— Нарушения ритма могут привести к смерти. Профилактика

— Создание охранительного режима и адекватное лечение ОРВИ. Недопустимы случаи перенесения гриппа на ногах

— Борьба со стрептококковыми инфекциями, при выявлении ревматизма круглогодичная ежемесячная профилактика бициллином-5. См. также Лихорадка острая ревматическая, Волчанка системная красная, Недостаточность сердечная, Недостаточность лево-желудочковая острая МКБ

— 140 Острый миокардит

— 141

— Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках