отравление свинцом и его соединениями

Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах

— Острое отравление свинцом наблюдают редко. Есть строгие нормативные ограничения по содержанию свинца в красках и других продуктах

— Свинец кумулируется в организме, вызывая хроническое отравление

— Отравление органическими соединениями свинца (тетраэтилсвинец) наблюдают достаточно часто (особенно в случае токсикомании). Преобладающий возраст

— Дети (обычно от 1 до 5 лет)

— Из-за несовершенства ГЭБ даже достаточно низкий уровень свинца в крови (10мкг%) может быть причиной токсического поражения нервной системы у детей

— При пероральном поступлении свинца его биодоступность составляет 40% у детей и 10% у взрослых. Этиопатогенез

— Свинец обычно попадает в организм при вдыхании свинецсодержащей пыли, копоти и паров, а также через рот (в основном у детей); оказывает психотропное (возбуждающее), нейротокси-ческое (дегенеративные изменения в мотонейронах), гематотоксичес-кое (угнетает синтез Нb) действие

— Тетразтилсвинец содержится в некоторых сортах бензина и чаще всего попадает в организм через лёгкие при вдыхании паров, может проникать и через кожу. В организме органические соединения свинца превращаются в неорганические, вызывая симптомы хронической интоксикации

— Свинец поражает все отделы головного мозга, особенно гипоталамические отделы и ретикулярную формацию ствола

— Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе тема. Развивается гипохромная анемия при нормальном содержании железа сыворотки. В результате нарушения синтеза тема усиливается выведение из организма порфиринов и Д-ами-нолевулиновой кислоты (патогномоничный признак свинцового отравления). Кроме того, свинец повышает гемолиз эритроцитов

— Свинец накапливается в костях и мобилизуется из костной ткани. Факторы риска

— Особенности детского поведения (дети часто сосут пальцы рук, грызут и едят несъедобные предметы)

— Водопроводные трубы, сделанные из свинца или свинецсодержащих сплавов (поступление в организм с водой), проживание в зданиях, при строительстве которых использовали материалы, содержащие свинец; проживание вблизи заводов, дорог)

— Использование различных средств, содержащих свинец (например, сурьмы)

— Профессиональные вредности — слесари-водопроводчики, паяльщики, шахтёры, слесари-авторемонтники, плавильщики свинца и рафинёры, сварщики и резчики стали, строительные рабочие, смотрители бензоколонок, люди, занятые на производстве стекла, резины, электрических батарей. Клиническая картина

— Острое отравление — головная боль, слабость, головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипотёнзия, потливость, слюнотечение, зуд, парестезии, тремор конечностей. Симптомы часто развиваются через 6 ч — 2 сут после отравления

— При вдыхании паров более выражена неврологическая симптоматика: бессонница, головная боль, атаксия, судороги, галлюцинации, психомоторное возбуждение

— При пероральном приёме — диспептические расстройства: жажда, отрыжка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея

— У детей в течение 1-5 дней — стойкая неукротимая рвота, атаксия, судороги, нарушения сознания.

— Хроническое отравление, лёгкая и умеренная степень интоксикации

— Возможно возникновение миалгий, артралгий, парестезии, тремора конечностей, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройств памяти, бессонницы

— Дискомфорт в области живота, рвота, снижение массы тела, гипотрофия мышц

— Возможно развитие почечной недостаточности.

— Тяжёлая интоксикация (острая или хроническая)

— Алимен-тарный синдром — анорексия, привкус металла (при хронической интоксикации — ощущение волоса) во рту, запоры, кишечные колики, напряжение мышц брюшной стенки (иногда), на дёснах — свинцовая (сине-чёрная) кайма

— Нервно-мышечный синдром (чаще у взрослых): безболезненный периферический неврит и слабость мышц-разгибателей

— Церебральный синдром

— При хроническом отравлении — свинцовая энцефалопатия (чаще у детей) с эпилептиформными припадками, коматозное состояние; долговременные остаточные явления, включающие неврологические дефекты (ней-роциркуляторная триада - артериальная гипотёнзия, брадикардия, гипотермия), психопатологические расстройства (упорные головные боли, бессонница, повышенная возбудимость, беспокойный сон с кошмарами), задержка умственного развития (у детей)

— При остром отравлении — галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, маниакальный синдром,судороги. Лабораторные исследования

— При бессимптомном течении и уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг%| (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!)

— Степени тяжести отравления в зависимости от содержания свинца в крови

— I — менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л)

— II — 10-19 мкг% (0,48-0,92 мкмоль/л)

— Ш — 20-44 мкг% (0,97-2,12 мкмоль/л)

— IV — 45-69 мкг% (2,17-3,33 мкмоль/л)

— V — более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л)

— Высокий уровень сывороточного железа

— Анализ крови — снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и ба-зофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о)

— Повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз)

— Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях. Специальные исследования

— Тест с этилендиаминтетраацета-том кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25-44 мкг% (1,21-2,12 мкмоль/л)

— Пунктат костного мозга — высокий процент сидеробластов

— Рентгенография

— Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике

— Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски). Дифференциальный диагноз

— Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитичес-кой анемии

— Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота

— Нервно-мышечный синдром — с другими полиневропатиями

— Церебральный синдром — с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, де-менцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептифор-мные припадки. Лечение: Режим

— При острых и тяжёлых отравлениях — госпитализация в токсикологический центр, в других случаях — амбулаторное лечение

— Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре. Диета

— При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости

— Достаточное содержание кальция и железа в рационе

— Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца). Тактика ведения

— При острых отравлениях (см. также Отравление, общие положения)

— Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеро-сорбента (активированный уголь)

— Специфическая (антидот-ная) терапия

— Инфузионная терапия и форсированный диурез

— Симптоматическая терапия — сульфат магния, при возбуждении, судорогах - седуксен.

— При хронических отравлениях

— При отравлении Ш-V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением)

— При отравлении III-IV степени дезинтоксикационные препараты назначают внутрь; при отравлении V степени или III-IV степеней с развёрнутой клинической картиной — парентерально

— При отравлении IV-V степени следует оградить больного от всех возможных источников свинца и незамедлительно выявить причину отравления.

— Содержание свинца в крови определяют через 7-10 дней после лечения комплексонами, затем 1 р/мес до достижения значений, соответствующих I степени отравления. Специфическая (антидотная) терапия

— Комплексоны для приёма внутрь — сукцимер по 10мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед. Если стабильная концентрация свинца в крови выше или равна 15 мкг%, курс лечения повторяют, но не ранее, чем через 2 нед.

— Комплексоны для парентерального введения применяют только после нормализации выделительной функции почек

— При V степени или клинических проявлениях интоксикации — димеркапрол 3-5 мг/кг глубоко в/м каждые 4 ч в течение 5-7 дней в сочетании с внутривенной инфузией тетацин-кальция 150 мг/кг/сут в течение 5 дней. При концентрации свинца в крови выше 45 мкг% (2,17 мкмоль/л) и бессимптомном течении отравления тетацин-кальций (50-75 мг/кг/сут) применяют ещё в течение 48-72 ч (без димеркапрола)

— При IV степени и без серьёзных клинических проявлений (например, энцефалопатии) — тетании-кальции 100 мг/кг/сут в течение 5 дней. Инъекции можно повторить через 5-7 дней.

— Пеницилламин внутрь длительно (3-6 мес). Меры предосторожности

— Димеркапрол противопоказан при тяжёлом поражении печени, стойком повышении АД; возможны преходящие тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, повышение АД, гемолитические кризы при недостаточности Г6ФД; образует токсичные комплексы с препаратами железа

— Побочные эффекты сукцимера — нарушения функций ЖКТ и печени, сыпь, носовые кровотечения, миалгия

— Побочные эффекты пеницилламина -желудочно-кишечные расстройства, почечная недостаточность, гра-нулоцитопения, нарушение функций печени

— Одновременно с пероральными комплексонами не следует назначать витамины

— При хронических отравлениях противопоказаны препараты брома, морфин, хлоралгидрат. Течение и прогноз

— Полное выздоровление возможно лишь при лёгких интоксикациях

— При развёрнутой клинической картине, но без выраженных признаков энцефалопатии — выздоровление и без применения комплексонов. Возможно сохранение лёгких проявлений энцефалопатии на протяжении длительного времени

— При свинцовой энцефалопатии: у 25% — смертельный исход, у 15-40% - стойкие неврологические нарушения (судороги, центральный паралич, атрофия зрительного нерва, психическая заторможенность, задержка умственного развития |у детей], эпилептиформные припадки), возможна полная потеря трудоспособности

— Развитие ХПН, подагры — при длительном контакте со свинцом. Беременность

— Отравление свинцом во время беременности приводит к рождению недоношенных детей и преждевременному родоразрешению

— Свинец обладает тератогенными свойствами. См. также Отравление, общие положения, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа Сокращения. Са-ЭДТА - этилендиаминтетраацетат кальция МКБ. Т56.0 Токсическое действие свинца и его соединений Примечания

— Целесообразно скрининговое измерение уровня эрит-роцитарного протопорфирина у детей до 6 лет без клинических проявлений отравления свинцом. Этот тест отрицателен при содержании свинца в крови до 25 мкг% (1,20 мкмоль/л)

— Тест с этилендиамин-тетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) — повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов; не имеет широкого применения в связи с трудностью и длительностью выполнения, что замедляет диагностический процесс и откладывает начало лечения.