синуситы

Синуситы — воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связанные с инфекцией или аллергическими реакциями. Частота — 10% населения. Чаще происходит поражение ячеек решётчатой кости, затем — верхнечелюстной, лобной и, наконец, клиновидной пазух. Классификация острых синуситов

— Острый гайморит

— Острый этмоидит

— Острый фронтит

— Острый сфеноидит. Классификация хронических синуситов

— Экссудативный синусит

— Гнойная форма

— Катаральная форма

— Серозная форма

— Продуктивный синусит

— Пристеночно-гиперпластическая форма

— Полипозная форма

— Кистозная форма

— Холестеатомный синусит

— Некротический синусит

— Атрофический синусит

— Смешанные формы. Этиология

— Инфицирование пазух различной микрофлорой

— Для острых синуситов характерна монокультура: бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, стафилококки; только у 13% больных), вирусная инфекция (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы)

— Для хронических синуситов характерна смешанная микрофлора: чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибковая инфекция (рода Aspergillus, Penicillmum, Candida)

— Предшествующая ОРВИ

— Тампонада носа при носовых кровотечениях. Факторы риска

— Аллергический диатез

— Иммунодефицитные состояния

— Болезни зубочелюстной системы

— Купание в загрязнённой воде. Пути проникновения инфекции в носовые пазухи

— Риногенный (через естественные соустья пазух)

— Гематогенный

— При травмах пазух. Клиническая картина Острые синуситы

— Общие симптомы для острых синуситов

— Заложенность носа

— Головная боль

— Лихорадка

— Выделения из носа

— Симптомы простуды

— Острый гайморит

— Заложенность носа

— Ощущение тяжести, напряжения в области щеки

— Ощущение давления на глаза

— Боль в зубах на стороне поражения

— Головная боль неопределённой локализации

— Выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера

— Снижение обоняния

— Слезотечение (из-за нарушения проходимости носослёзного канала)

— Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы

— Острый фронтит — головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного)

— Острый сфеноидит

— Головная боль в области затылка, в глубине глаза

— Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки

— Неприятный запах. Хронические синуситы

— Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых

— Для грибковых синуситов характерны:

— резковыражен-ная односторонняя или двусторонняя заложенность носа

— боли в области поражённой пазухи

— резко выраженное ощущение давления в пазухе

— зубная боль (при гайморитах)

— Характер выделений зависит от возбудителя

— при плесневых микозах - вязкое, серовато-белое или тёмное, желеобразное

— при аспергиллёзе — серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому)

— при кандидозе — жёлтого цвета (напоминает творожистые массы)

— Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи. Они протекают обычно как моносинуситы, чаще поражается верхнечелюстная пазуха. Методы исследования

— Риноскопия

— Острый гайморит

— Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из-под средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое

— Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна

— Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. поражаются все группы клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза

— Острый фронтит — характерны выраженные изменения в области переднего конца средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи

— Острый сфеноидит — при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии — скопление гноя в своде носоглотки.

— Рентгенография пазух — скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах.

— Диагностическая пункция — определение наличия характера отделяемого.

— КТ в некоторых непонятных случаях хронического синусита. Дифференциальный диагноз

— Вирусный ринит

— Аллергический ринит

— Опухоли

— Инородные тела

— Гранулематоз Вёгенера. Лечение: Острые синуситы

— При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное.

— Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4-6р/сут, цепорин [цефалори-дин] по 500 000 ЕД 4 р/сут) в течение 7-10 дней.

— Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметок-син в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, бисептол [ко-тримоксазол] по 1 таблетке 3 р/сут после еды).

— Ненаркотические анальгетики.

— Сосудосуживающие капли в нос, например, 0,05-0,1% р-ры нафтизина или галазолина (ксилометазолин); закапывание производят в положении пациента на боку. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5-7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертёнзии, тахикардии, выраженном атеросклерозе.

— Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например, микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ-2), токи УВЧ, лампа-соллюкс.

— В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р-ром фурацилина (1:5 000), йодинолом, 0,9% р-ром NaCl и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллина натрия (2 млн ЕД), 1 % р-ра диоксидина (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р-ра альбуцида.

— При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р-р димедрола.

— При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух.

— При осложнённых острых синуситах — хирургическое лечение

— Радикальные операции на пазухах

— Эндоскопические операции на пазухах. Хронические синуситы

— При обострении — сочетание общего и местного лечения. Особенности:

— При стафилококковом поражении антибио-тикотерапия не всегда эффективна. Применяют противоста-филококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый у-глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций)

— При грибковых синуситах и вне обострения — сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например, нис-татин 3-4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед

— При аллергических синуситах — см. Ринит аллергический.

— Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции — при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд-проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним флоры

— Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химо-трипсин 25 мг или химопсин 25 мг)

— При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2-3 мл) или антигистаминные средства

— При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10000ЕД на 1 мл 0,9% р-ра NaCl, p-p хинозола 1:1 000 или амфотерицин В.

— Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах.

— Хирургическое лечение — при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм

— Радикальные операции на пазухах с целью санирования их приём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах - методики по Калдвеллу-Люку, Дликеру-Иванову, при фронтитах -по Киллиану)

— Остеопластика закрытым способом (НВ Ми-шенъкин, 1997)

— Ультразвуковая хирургия. Осложнения

— Глазничные (орбитальные)

— Флегмона

— Неврит зрительного нерва (редко)

— Периостит глазницы

— Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки

— Панофтальмы (воспаление всех тканей и оболочек глаза) — очень редко

— Внутричерепные

— Менингит

— Арахноидит

— Экстра-, субдуральные абсцессы

— Абсцесс мозга

— Тромбофлебиты пещеристого синуса

— Тромбофлебит верхнего продольного синуса

— Септический кавернозный тромбоз. Сопутствующая патология

— Ринит

— Баросинусит

— Пансинусит. Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж. Возрастные особенности

— Дети и подростки

— Заболеваемость острым и хроническим синуситом увеличивается в позднем детском возрасте

— Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами

— Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды)

— Пожилые

— Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение

— Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе. МКБ. J01 Острый синусит J32 Хронический синусит