увеит

Увеит — воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Анатомически сосудистую оболочку глазного яблока разделяют на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, расположенную позади ресничного тела и составляющую почти 2/3 сосудистой оболочки (фактически выстилает сетчатку снаружи). Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляют в основном задние короткие ресничные артерии, а радужки и ресничного тела -передние и задние длинные ресничные артерии, т.е. кровоснабжение этих двух отделов происходит из разных источников, поэтому передний и задний отделы сосудистой оболочки обычно поражаются раздельно, что послужило причиной разделения увеитов на передние и задние. Частота — 0,3-0,5 случаев на 1 000 населения, примерно 40% случаев увеита возникает на фоне системного заболевания. Преобладающий пол: при переднем увейте, ассоциированном с наличием в крови Аг HLA-B27, мужчины заболевают чаще (2,5:1). Классификация

— По локализации воспалительного процесса

— Передний увеит (ирит, иридоциклит) — воспаление радужки и/или цилиарного тела

— Задний увеит (хориоидит) — воспаление собственно сосудистой оболочки

— Промежуточный увеит (периферический увеит) — вовлечение цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки

— Диффузный увеит (иридоциклохориоидит) — поражение как заднего, так и переднего отделов сосудистой оболочки

— По этиологии — экзогенные (при проникновении инфекции со стороны повреждённой роговицы, склеры, глазницы и т.д.) и эндогенные (гематогенный перенос инфекции, аутоиммунные механизмы)

— По течению — острые, подострые, хронические (в т.ч. и рецидивирующие)

— По характеру воспалительного процесса -серозные, гнойные, фибринозные, геморрагические и смешанные. Этиология

— Вирусы, бактерии, простейшие, грибки

— Иммунные факторы — предполагают участие аутоиммунного и иммунокомплексного механизмов при диффузных заболеваниях соединительной ткани

— Идиопатические причины (примерно 25%). Генетические аспекты. В 50-70% выявляют Аг HLA-B27 (при анкилозирующем спондилите, болезни Райтера). Факторы риска — диффузные заболевания соединительной ткани, очаги хронической инфекции. Патоморфология

— Передний увеит. В водянистой влаге передней камеры обнаруживают белок (в т.ч. фибрин), эритроциты в случае геморрагического характера воспаления, гной, пигмент. Также обнаруживают синехии (фиброзные сращения между радужкой и хрусталиком). Радужка отёчна, инфильтрирована. Возможно помутнение стекловидного тела вследствие образования соединительной ткани

— Задний увеит. Отёк диска зрительного нерва, воспаление периваскулярной ткани сосудов сетчатки. Клиническая картина

— Передний увеит (приблизительно 80% пациентов с увеитами)

— Обычно острое начало, чаще всего — односторонний (95% в случае увеита, ассоциированного с наличием в крови HLA-B27)

— Жалобы — снижение остроты зрения и боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его пальпации

— Перикорнеальная или смешанная инъекция, изменение цвета радужки (зеленоватого или ржавого цвета, рисунок нечёткий)

— Сужение зрачка поражённого глаза, форма зрачка неправильная, реакция на свет нарушена

— Наличие на эндотелии роговицы (со стороны передней камеры глаза) полиморфных преципитатов либо экссудата в передней камере (гипопион в случае гнойного характера экссудата, гифема в случае геморрагического), возможно возникновение задних спаек радужки (сращение задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика). В некоторых случаях спайки могут обусловить круговое сращение радужки и хрусталика, что приводит к заращению зрачка и повышению внутриглазного давления — развиваются вторичная глаукома и бомбаж радужки (выпячивание её в переднюю камеру глаза в виде валика)

— Возможны проявления основного заболевания как в случае эндогенного, так и экзогенного происхождения увеита.

— Задний увеит. Ввиду близкого прилегания сетчатки и частого вовлечения её в воспалительный процесс на практике применяют термин хориоретиншп

— Начало обычно незаметное

— Снижение остроты зрения

— Жалобы — появление фотопсий (вспышек перед глазами), метаморфопсий (искажения формы предметов), гемералопии (нечёткость зрения при плохом освещении) при периферической локализации процесса

— При исследовании полей зрения — скотомы различных размеров (этот метод исследования не требует участия квалифицированного офтальмолога, но позволяет заподозрить хориоидит)

— Характерно отсутствие болевых ощущений, что значительно затрудняет диагностику.

— Промежуточный увеит — воспалительная инфильтрация стекловидного тела, экссудация и формирование мембран, частично покрывающих цилиарное тело. Симптоматика напоминает таковую при заднем увейте. Лабораторные исследования неспецифичны (заболевание полиэтиологично). Чаще обнаруживают признаки основного заболевания (наиболее информативны лабораторные показатели при коллагенозах). Специальные исследования

— Биомикроскопия при переднем увейте — отёк, изменение цвета радужки, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы или экссудата в передней камере глаза, задние спайки радужки

— Офтальмоскопия при заднем увейте -помутнения в стекловидном теле, сероватые или желтоватые очаги различной формы и размеров с отёком и гиперемией вокруг (явления перифокального воспаления), сосуды сетчатки над ними не прерываются. Возможны отёк и гиперемия диска зрительного нерва. На поздних стадиях возникают атрофические изменения сосудистой оболочки — она становится бледной и иногда пигментированной

— Дополнительные методы исследования позволяют выявить признаки основного заболевания (например, рентгенография позвоночника при анкилозирующем спондилите). Дифференциальный диагноз

— Передний увеит

— Конъюнктивит

— Эписклерит

— Склерит

— Кератит

— Острая глаукома

— Задний увеит

— Начальная фаза отслойки сетчатки

— Опухоли сосудистой оболочки. Лечение: Режим. Необходима срочная консультация офтальмолога, поскольку довольно часто увеит быстро прогрессирует с развитием опасных осложнений. Тактика ведения

— Передний увеит

— Лечение основного заболевания.

— Антибактериальные средства.

— Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита

— Преднизолона ацетат — по 2 капли 1 % суспензии в больной глаз сначала каждые 4 ч, а затем, по мере улучшения снижая ежедневную дозу

— Дексаметазона натрия фосфат 0,1 % р-р в глазных каплях.

— Лекарственная циклоплегия, препятствующая образованию задних спаек радужки и способствующая разрыву уже образованных

— Препараты выбора: гоматропина гидробромид по 2 капли 2% р-ра в больной глаз 2 р/сут или при необходимости через каждые 3 ч, скополамина гидробромид по 2 капли 0,25% р-ра до 3 р/сут

— Альтернативные препараты: адреналин, кокаин

— Введение атропина не рекомендуют, особенно при выраженной экссудации.

— При стихании воспалительного процесса — рассасывающие препараты в виде электрофореза или фонофореза (ферменты).

— При заднем увейте

— Лечение основного заболевания

— Антибактериальные средства

— Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита.

— Противопоказания

— Гиперчувствительность к препарату

— Лекарственная циклоплегия противопоказана при сопутствующей закры-тоугольной глаукоме или предрасположенности к ней.

— Меры предосторожности

— Гоматропина гидробромид может оказать резорбтивное холиноблокирующее действие, особенно у грудных детей и детей раннего возраста

— Местное применение глюкокортикоидов может вызвать повышение внутриглазного давления. При длительном применении возможно развитие катаракты и обострение герпетического кератита, иногда протекающего под маской ирита. Осложнения

— Отложения преципитатов на поверхности роговицы и хрусталика обусловливают понижение остроты или полную потерю зрения больного глаза

— Повышение внутриглазного давления вследствие задних синехий радужки и развитие закрытоугольной глаукомы

— Катаракта

— Васкулиты с окклюзией сосудов, инфаркты сетчатки

— Отёк диска зрительного нерва

— Отслойка сетчатки. Течение и прогноз

— Зависят от основного заболевания

— Острые иридоциклиты обычно продолжаются 3-6 нед, хронические формы склонны к рецидивированию в холодное время года

— При центральном хориоретините или атрофических изменениях сетчатки острота зрения значительно ухудшается. Сопутствующая патология

— Вирусные инфекции: ВИЧ, ВПГ, вирус Herpes zoster, цитомегаловирус

— Бактериальные инфекции: туберкулёз, лепра, сифилис, лептоспироз, бруцеллёз, болезнь Лайма, болезнь Уйппла

— Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, акантамебиаз, токсокароз, цистецеркоз, онхоцеркоз

— Грибковые инфекции: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидоз, бластомикоз, криптокок-коз

— Аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, болезнь Крона, лекарственная гиперчувствительность, интерстициальный нефрит, ювенильный ревматоидный артрит, рассеянный склероз, псориатический артрит, болезнь Райтера, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, синдром Шёгрена, СКВ, язвенный колит, васкулит, витилиго

— Изолированные заболевания глаз, например острый некроз сетчатки, факогенный увеит, хориоидит, симпатическая офтальмия, травмы глаза

— Маскирующие синдромы: лейкоз, лимфома, пигментный ретинит, ретинобластома. Возрастные особенности

— Дети. Наиболее часто увеиты имеют инфекционную этиологию. Пусковым фактором могут служить аллергические реакции и психические стрессы

— Пожилые. Воспалительные реакции, характерные для переднего увеита, при системных заболеваниях часто стёрты. См. также Конъюнктивит, Отслойка сетчатки, Глаукома закрытоугольная первичная, Склерит, Катаракта МКБ

— Н20 Иридоциклит

— НЗО Хориоретинальное воспаление