ГЕМОРРОЙ

мед.

Геморрой — заболевание, обусловленное варикозным расширением и гиперплазией кавернозных телец дистального отдела ампулы прямой кишки и анального канала. Гиперпластические изменения кавернозной ткани обусловлены усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца

по мелким извитым артериям и затруднённым оттоком по отводящим венам.

✎ Частота: Более 10% взрослого населения; 40% случаев среди болезней прямой кишки; чаще регистрируют у мужчин 30-50 лет (3-4:1). Классификация

● По этиологии

● Врождённый или наследственный

● Приобретённый: первичный или вторичный (симптоматический)

● По локализации

● Внутренний (подслизистый)

● Наружный (подкожный)

● Межуточный (под переходной складкой, т.е. под белой линией Хилтона)

● По клиническому течению

● Острый

● Хронический. Этиология

● Нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец (субстрат геморроидального узла), располагающихся в стенке прямой кишки

● Наличие развитых кавернозных телец

● Врождённая функциональная недостаточность соединительной ткани

● Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки. Факторы риска

● Повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжёлого физического труда, беременности

● Злоупотребление алкоголем и острой пищей

● Злокачественные опухоли прямой кишки

● Цирроз печени с портальной гипертензией

● Ожирение

● Анальный секс. Патоморфология Зрелая кавернозная ткань представлена сообщающимися между собой лакунами и отдельными сосудами венозного типа со складчатыми стенками, что позволяет ей легко менять объём.

.

❐ Клиническая картина

● Острый геморрой (синонимы: ущемлённый геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов). Различают 3 степени тяжести острого геморроя

● I степень — наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии, болезненны при пальпации. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерные жалобы — чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации

● II степень — более выраженный отёк большей части пери-анальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Жалобы на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя

● III степень — вся окружность заднего прохода занята воспалительной опухолью. Пальпация её резко болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. В области заднего прохода видны синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов, развиться пара-проктит

● При II-III степени следует отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Вправлять выпавшие геморроидальные узлы не следует,

● Хронический геморрой

● Боль не считают характерным симптомом хронического геморроя, она возникает при присоединении воспаления, тромбоза или изъязвления геморроидальных узлов

● Интермиттирующие кровотечения: капельное или струйное выделение алой крови в момент дефекации или тотчас после неё. При этом кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху

● Выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают 3 стадии выпадения: I стадия (узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются), II стадия (необходимость вправления выпадающих узлов), III стадия (узлы выпадают при малейшей физической нагрузке)

● Анальный зуд или чувство жжения, саднения, мокнутие в области заднего прохода

● Характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (приём алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению клинической симптоматики.

.

❐ Методы исследования

● При развитии гнойных осложнений острого геморроя — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

● При геморроидальных кровотечениях возможна анемия

● Осмотр в ректальных зеркалах

● Ректороманоскопия

● Сфинктерометрия.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Анальная трещина

● Полип

● Гипертрофированный анальный сосочек

● Парапроктит

● Ворсинчатая опухоль

● Рак прямой кишки

● Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

● Выпадение прямой кишки.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● При неосложнённом наружном и внутреннем геморрое с редкими кровотечениями проводят консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Лечебный эффект при остром геморрое обычно сохраняется в течение короткого периода после терапии. Погрешности в диете, тяжёлые физические нагрузки, как правило, обусловливают очередное обострение

● При частых повторных обострениях, осложнённом течении заболевания (тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов) показано хирургическое лечение после предварительной (в течение 5-6 дней) противовоспалительной терапии

● Начальные стадии — консервативное лечение в амбулаторных условиях

● Физические нагрузки ограничивают в период обострения

● Диета — повышенное содержание продуктов, обладающих послабляющим действием, в т.ч. овощи и фрукты. Консервативная терапия

● Сидячие ванночки со слабым р-ром калия перманганата.

● Новокаиновые параректальные блокады по АВ Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

● Свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.

● Никотиновая кислота в/в.

● При остром геморрое — детралекс 6 таблеток/сут в первые 4 дня, затем по 4 таблетки/сут в последующие 3 дня. Противопоказан при лактации.

● Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

● Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

● Слабительные средства, например агиолакс — по показаниям.

● Для купирования боли — местноанестезирующие средства в виде суппозиториев или мазей, например анестезин, свечи с проктоседилом, ультрапроктом.

● При зуде — мазь с гидрокортизоном, свечи с проктоседилом утром и вечером.

● При кровотечении

● Викасол

● Дицинон (этамзилат) 250-500 мг (2-4 мл) в/в или в/м или по 1-2 таблетки 3 р/сут

● Свечи с метилурацилом

● Мазь ультрапрокт 2 р/сут; противопоказана в I триместре беременности.

● При тромбозе геморроидальных узлов — мазь гепатромбин,

гепариновая мазь. Хирургическое лечение

● Склерозирующие инъекции приводят к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов -5% р-р хинина и гидрохлорид мочевины или 5% р-р фенола в растительном масле.

● Лигирование латексными кольцами с помощью специального аппарата (излечение не радикально). Показания

● Тяжёлое общее состояние пациента, препятствующее проведению оперативного вмешательства, в сочетании с выраженными

воспалительными изменениями (противопоказание для склерозирующей терапии)

● Выпадение внутренних геморроидальных узлов у соматически ослабленных больных.

● Хирургическое лечение

● Показания — хронический геморрой, осложнённый выпадением узлов или кровотечениями; неэффективность консервативного лечения

● Операция Миллагана-Моргана: удаление снаружи внутрь трёх основных коллекторов кавернозной ткани с перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канала, достигающая 2 мес, обусловила появление ряда модификаций этой операции: раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое); ушивание послеоперационных ран мглухо (выполняют при хроническом геморрое).

.

❐ Осложнения

● Тромбоз геморроидальных узлов

● Невправимость выпавших геморроидальных узлов

● Ущемление выпавших геморроидальных узлов

● Некроз поверхностный и глубокий ущемлённых геморроидальных узлов• Парапроктит

● Флегмона таза

● Сепсис

● Недержание каловых масс и газов

● Анемия

● Анальный зуд. Течение и прогноз

● Спонтанное разрешение заболевания

● Рецидивирующий тип течения заболевания

● Излечение

● Прогноз благоприятный при своевременном обращении к колопроктологу.

.

❐ Профилактика

● Лечение запоров и диарей

● Отказ от употребления спиртных напитков

● Привитие гигиенических навыков с детства. Тщательный туалет анальной области после каждой дефекации

● Лицам с начальными признаками геморроя тяжёлый труд необходимо заменить более лёгкой работой

● Беременным с целью уменьшения венозного застоя в органах малого таза рекомендуют ежедневную иамастику, прогулки пешком, рациональную диету, запрет на ношение тугих поясов

● Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, рекомендуют прогулки пешком, плавание.

✎ См. также: Рак ободочной и прямой кишок, Гипертёнзия портальная МКБ. 184 Геморрой