БЕСПЛОДИЕ ЖЕНСКОЕ

мед.

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес.

Терминология

● Абсолютное бесплодие — беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипо-плазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.)

● Относительное бесплодие — женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела

● Инфертильность — бесплодие, обусловленное невынашиванием.

Основные причины

● Приблизительно в 15% случаев причина бесплодия остаётся невыясненной

● Аномалии развития (например, агене-зия влагалища, поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки)

● Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОМТ — 11,4%, после двух ВЗОМТ — 23,1%, после трёх ВЗОМТ

- 54,3%. До 60% случаев женского бесплодия вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ

● Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Заболеваемость особенно высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Чаще болеют женщины детородного возраста. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 10-11%. среди больных с нарушениями менструального цикла — у 8,4%, среди больных с бесплодием — у 10-22%)

- Синдром Ашермано

● Синдром гиперстимуляции яичников — увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами

● Гипотиреоз

● Гирсутизм

● Диэтилстильбэ-строл in utero

● Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

- преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление — бесплодие

● Синдром поликистоза яичников — склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников, вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых)

● Недостаточность пролакти-на (264110, р). Признаки — послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, бесплодие, отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами

● Синдром резидентных яичников. Признаки — аменорея, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. Синдром нечувствительности к андрогенам необходимо диагностировать как можно раньше, но овариэктомию производят только после полного развития вторичных половых признаков

● Синдром Тёриера

● Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной бесплодия. Плохое качество ше-ечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпораль-ное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона

● Экто-пическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не

могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15-20% происходит самопроизвольный аборт

● Эндометриоз. У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие. Эндометриоз у женщин при бесплодии обнаруживают с помощью лапароскопии в 15-20% случаев.

Факторы, обеспечивающие наступление беременности

● Сперматогенез (мужской фактор)

● Овуляция (яичниковый фактор)

● Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шееч-ный фактор)

● Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор)

● Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор)

● Осеменение (коитальный фактор).

Методы, используемые при обследовании

● Мужской фактор (см. Бесплодие мужское)

● Коитальный фактор

● Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание)

● Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу

● Посткоитальное исследование — определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 ч после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания

● Методика. Туберкулиновым шприцем из шейки матки насасывают шеечную слизь, наносят её на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают количество сперматозоидов (при увеличении в 400 раз)

● Оценка результата: отрицательный — сперматозоидов нет, слабоположительный — 2-6 сперматозоидов, положительный — более 7 сперматозоидов.

● Шеечный фактор. Обычно сперматозоиды быстро проходят через шеечный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 мин после попадания в шейку матки.

● Патологические изменения шейки матки ми шеечной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов

● Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади)

● Хронический воспалительный процесс в шейке матки, приводящий к образованию шеечной слизи, препятствующей продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphyhiloccus и Gardnerella)

● Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma)

● Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи

● Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение шеечного канала

● Наличие в цервикальной слизи AT к сперматозоидам.

● Качество цервикальной слизи

● Определение рН слизи индикаторной бумагой (в норме рН равно 8,0)

● Бактериологическое исследование

● Определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации (феномен папоротника) и феномена натяжения шеечной слизи

● Серологические тесты на AT

● Проведение пост-коитальной пробы

● Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра: микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение сперматозондов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки.

● Маточный фактор. Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к маточной трубе. Способы оценки

● Биопсия эндометрия: подтверждение факта овуляции — в био-птате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия); определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела); выявление инфекционного процесса (например, эндометрита)

● Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите

● Гистерография — рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества

● Гистероскопия — осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий)

● Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией.

● Трубный фактор. Маточные трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению. Методы оценки

● Гистеросальпингография с использованием рентгеноконт-растных веществ позволяет определить проходимость маточных труб и полости матки (например, при пороках её развития)

● Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр маточной трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с трансцервикальным лаважем с красителем (обычно индигокармином) для определения проходимости труб. Критерии оценки спаечного процесса

● I стадия — единичные тонкие спайки

● II стадия — спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника

● III стадия — множественные спайки, от спаек свободно менее 50% поверхности яичника

● IV стадия — спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках, их поверхность не видна

● Редко применяемые методы обследования: продувание труб двуокисью углерода и манометрическое измерение давления; пневмосальпингография (гис-теросальпингография в сочетании с диагностическим пнев-моперитонеумом), фено.чсульфонфталеиновая проба -краситель вводят в полость матки и наблюдают его выведение с мочой после абсорбции и попадания в кровь из брюшной полости; лаваж матки с метиленовым синим и выявление красителя в дугласовом кармане.

● Яичниковый фактор — способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток

● Определение овуляции

● Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности

● Непрямые методы (применяемые на практике). Тесты функциональной диагностики, в т.ч. и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (т.н. плато подъёма), что объясняют термогенным эффектом прогестерона. Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл обычно обнаруживают после овуляции и формирования жёлтого тела. При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрий находится в секреторной фазе)

● Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Возможны нарушения функции жёлтого тела: укорочение продолжительности жизни жёлтого тела (менее 12 дней) с соответствующим изменением базальной температуры тела; недостаточная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы

● Причины нарушения овуляции

● Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные поражения; препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса; гиперпролактинемия при аденоме гипофиза

● Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз

● Заболевания надпочечников: недостаточность или гиперфункция надпочечников (избыток кортизола, избыток андрогенов)

● Эмоциональные расстройства

● Нарушения метаболизма и питания: ожирение, похудание, нарушение питания

● Чрезмерная физическая нагрузка (например, бег, танцы).

✎ Лечение: может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие.

● Коррекция мужского фактора (см. Бесплодие мужское).

● Коррекция коитального фактора

● Психотерапия

● Лечение сексуальных нарушений

● Искусственное осеменение с использованием спермы партнёра.

● Коррекция шеечного фактора

● Лечение малыми дозами эстрогенов

● Антибиотикотерапия

● Внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение

● Глюкокортикоиды для предотвращения возможного образования AT против спермы

● Гонадотропины

● Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.

● Коррекция маточного фактора

● Антибиотикотерапия эндометрита

● Лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстрогенпрогестинами после удаления внутрима-точных спаек

● Хирургическая: миомэктомия при миоме, метропластика при врождённых или приобретённых аномалиях

● Удаление внутриматочных спаек

● Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.

● Коррекция трубного фактора

● Антибиотикотерапия (по показаниям)

● Анастомоз труб для восстановления их проходимости после стерилизации

● Сальпингопластика при непроходимости дистальных или проксимальных частей маточных труб

● Лизис околотрубных спаек

● Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.

● Коррекция яичникового фактора — индукция овуляции.

● Коррекция эндокринных расстройств (например, заболеваний щитовидной железы).

● При синдроме поликистоза яичников или хронической ановуляции — кломифенцитрат

● Сначала вводят медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 5-10 дней, затем, начиная с 5 дня менструального цикла, — кломифенцитрат (кломифена цитрат) 50 мг/сут внутрь 1 р/сут (перед сном) в течение 5 дней

● Овуляция наступает обычно через 5-10 дней после последнего введения препарата. Если овуляции нет, во время следующего менструально-овариаль-ного цикла дозу увеличивают до 100 мг/сут, а в следующий цикл

- до 150 мг/сут или увеличивают длительность курса до 10 дней. Курсовая доза при этом не должна быть более 500 мг <> При отсутствии эффекта лечение дополняют инъекциями хориогонина (во время II фазы цикла). После наступления овуляции курсовой приём той же дозы кломифенцитрата продолжают в течение 6 циклов.

● При нарушении лютеиновой фазы — кломифенцитрат 50-100 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня менструального цикла, или суппозитории с прогестероном 25 мг 2 р/сут в течение 14 дней, начиная со 2 дня после овуляции. При наступлении беременности во время цикла лечение прогестероном продолжают до 10 нед беременности.

● При ановуляции вследствие избытка пролактина — бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут (при необходимости постепенно повышая дозу до 15 мг/сут) до нормализации менструального цикла и/или наступления овуляции.

● При недостаточности функций гипофиза или неэффективности кломифенцитрата — гонадотропин менопаузный,гонадотропин хорио-нический (или пергонал, метродин).

● При избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников -глюкокортикоиды.

● Прочие методы. Для стимуляции овуляции можно использовать физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез витаминов группы В и новокаина, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, ультразвуковое лечение, электростимуляция шейки матки.

● Меры предосторожности

● При лечении кломифенцитратом необходим постоянный врачебный контроль за состоянием пациентки

● При нарушении функций печени дозу препарата следует снизить. Не рекомендовано назначать препарат в острую фазу заболевания печени

● Кломифенцитрат вызывает повышенную возбудимость, бессонницу, преходящие нарушения зрения, приливы, гипертрофию и гиперстимуляцию яичников <> Приём препарата повышает вероятность многоплодной беременности

● При каждом курсе лечения необходимо выяснение степени его эффективности (подтверждение наступления овуляции). При наличии овуляции, если беременность не наступила, курс лечения повторяют

● При отсутствии лечебного эффекта после трёх курсов дальнейшее применение препарата допустимо после трёхмесячного перерыва

● Бромокриптин вызывает тошноту, рвоту, понижение АД, бессонницу; при сочетании с алкоголем — тетурамподобную реакцию <> Бромокриптин усиливает действие антигипертензивных препаратов; производные фенотиазина, ингибиторы МАО повышают его концентрацию в крови

● При лечении гонадотропинами возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой. Также повышена вероятность многоплодной беременности.

● Бесплодие неясной этиологии

● Оплодотворение in vitro

● Перенос гамет в маточную трубу

● Вспомогательное оплодотворение.

✎ См. также: Бесплодие мужское. Контрацепция, Нарушения половой дифференцировки, Оплодотворение искусственное Сокращение. ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза

МКБ N97 Женское бесплодие

Примечания

● Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают в 72 ч

● Стерильность (бесплодие) — неспособность зрелого организма производить потомство.

✎ Литература: Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995