ГИПЕРТИРЕОЗ

мед.

Гипертиреоз — синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.

.

❐ Этиология

● Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза

● Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц

● Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз

● Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов

● Редкие причины гипертиреоза:

● Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом — сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ)

● Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника)

● Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).

.

❐ Патогенез

● Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен

● Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции

● Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин

● Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска

● Отягощённый семейный анамнез

● Женский пол

● Аутоиммунные заболевания.

.

❐ Клиническая картина

● Изменения метаболизма

● Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи

● Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования

● Нередко — обратимая гипергликемия.

● Увеличение щитовидной железы

● При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум

● При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы

● I — железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек

● II — железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли

● III — железа визуализируется при осмотре

● IV — визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи

● V — зоб гигантских размеров.

● Сердечно-сосудистые эффекты:

● ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота

● Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий

● Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)

● Симптомы хронической сердечной недостаточности.

● Симптомы со стороны ЖКТ

● Повышенный аппетит

● Запоры или диарея

● Приступы болей в животе

● Возможна рвота

● В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

● Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

● Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

● Расстройства половой сферы

● У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)

● У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

● Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

● Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей

● Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза

● Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц

● Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.

● Претибиальная микседема (в 3-4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Лабораторная диагностика

● Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3

● Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов)

● Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза)

● Гипохолестеринемия

● Умеренная гипергликемия.

Препараты, влияющие на результаты

● Андрогены

● Эстрогены

● Гепарин

● Соединения, содержащие йод

● Фенитоин (дифенин)

● Рифампин

● Салицилаты.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Ревматический миокардит

● Туберкулёзная интоксикация.

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей Са). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). Лекарственная терапия Препараты выбора

● Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).

● Метимазол (мерказолил) — 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям 20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).

● Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 100-900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут.

● Метимазол (мерказолил) — взрослым 15-60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.

● Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более

● Мерказолил — взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно

● Пропилтиоурацил — взрослым 50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3 начальной дозы).

● Лечение тиреотоксического криза (с. 413).

● Дополнительные препараты

● Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет

● Про-пранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД).

● Противопоказания

● Радиоактивный йод — беременность, кормление грудью, детский возраст

● Пропранолол — сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.

● Меры предосторожности

● Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов крови

● При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития

● При применении препаратов йода возможно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.

● Лекарственное взаимодействие

● Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов

● Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов

● По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные препараты. Йоподат натрия (билимин)

500 мг внутрь 4 р/сут.

✎ Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше)

● Показания

● Увеличение щитовидной железы IV-V степени

● Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка

● Аллергическая реакция на антитирео-идные препараты

● Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода)

● Преимущества операции

● Быстрый эффект

● Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью

● Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения

● Недостатки операции

● Больного необходимо госпитализировать

● Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.

.

❐ Наблюдение

● Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить 2 р/год

● Общий анализ крови и функциональные пробы печени

● После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии — ежегодно.

.

❐ Осложнения

● Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии

● Поражение сердца в пожилом возрасте.

Беременность

● Лечение проводят малыми дозами мерказолила из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов

● Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов

● Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.

✎ Синоним: Гипертиреоидизм

✎ См. также: Зоб диффузный токсический, Зоб узловой токсический, Криз тиреотоксический МКБ. Е05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз)

Примечания

● В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными препаратами в течение 4-6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8-10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе

● Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.