ДИАРЕЯ ХРОНИЧЕСКАЯ

мед.

Хроническая диарея — систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут, продолжающийся более 3 нед.

.

❐ Этиология и патогенез

● Экссудативная диарея — бактериальные и воспалительные заболевания толстой кишки с повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов.

● Воспалительные заболевания толстой кишки — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, микроскопический колит, дивертикулит.

● Инфекционные заболевания — энтеротоксины Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Ciyptosporidium, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Strongyloides stercoralis.

● Злокачественные новообразования кишечника.

● Ишемические заболевания кишечника.

● Осмотическая диарея — скопление в просвете кишки невсасываемых осмотически активных растворимых углеводов, подвергающихся бактериальной ферментации с образованием летучих жирных и молочной кислот.

● Заболевания, связанные с дефектом ферментов, — первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия.

● Функциональная недостаточность желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.

● Анатомические повреждения кишечника: пострезекционные и сосудистые заболевания.

● Иммунные заболевания.

● Лекарственная мальабсорбция — маннитол, сорбитол, лактулоза, пектины, антрахиноны, антиметаболиты, цитостатики, жёлчные кислоты.

● Секреторная диарея — патологическая секреция жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции С1~, мальабсорбции Na+, К1".

● Энтеротоксины Vibrio cholerae, Escherichia со//, Bacillus cereus; различные вирусы (аденовирусы, крронавирусы и др.).

● Гормоны (випома, водная диарея Бернера-Моррисона, синдром Зомшнгера-Эллисош, серотонинома, соматостатинома и др.).

● Другие причины: мальабсорбция жёлчных кислот, накопление избытка жирных кислот, идиопатическая секреторная диарея (гиперсекреция С1~), медикаментозная диарея на фоне приёма слабительных средств (бисакодил, лаксакодил, лактулоза, фенолфталеин, касторовое масло).

● Моторная диарея — диарея вследствие спастических сокращений кишечника; характерна нормализация стула при голодании, приёме средств, тормозящих перистальтику, отмене слабительных средств.

● Эндокринная патология — гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, аденома С-клеток щитовидной железы, карциноид-ньш синдром.

● Висцеральная невропатия — ваготомия, симпатэктомия, диабетическая невропатия, амилоидная невропатия, склеродермия.

● Заболевания головного и спинного мозга — опухоль, сирингомие-лия, боковой амиотрофический склероз, сухотка спинного мозга.

● Анатомические повреждения, связанные с заболеваниями или операциями на органах ЖКТ: демпинг-синдром, синдром короткой кишки, синдром раздражённой кишки, системный склероз.

● Медикаментозное воздействие — антациды, содержащие MgS04, Р042~, холиномиметические средства.

.

❐ Клиническая картина

● Частый жидкий стул, боль в животе, тенезмы, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, метеоризм, возможны лихорадка, похудание.

● Экссудативная диарея — стул жидкий, часто с кровью и гноем.

● Осмотическая диарея — стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.).

● Секреторная диарея — безболезненная обильная водянистая диарея (более 1 л).

● Моторная диарея — умеренный объём фекалий (до 500 мл/сут), наличие в них непереваренных остатков.

● См. также Синдром мальабсорбции.

Лабораторные методы исследования

● Анализ периферической крови — выявление признаков синдрома мальабсорбции: общий белок, альбумины, холестерин, электролиты плазмы, витамины В12> D, фолиевая кислота и др. См. Синдром мальабсорбции.

● Копрологическое исследование

● Посев для выделения патогенных бактерий и определения чувствительности к антибиотикам. Результаты положительны у 40% больных с лихорадкой и лейкоцитами в кале

● Микроскопия кала на наличие гельминтов и их яиц (необходимо трёхкратное исследование)

● Проба на скрытую кровь

● Окрашивание Суданом чёрным для выявления стеатореи

● Окраска по Райту или метиленовым синим для выявления лейкоцитов, что указывает на инвазивные инфекционные причины диареи. Можно выделить Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и Entamoeba histolytica без наличия лейкоцитов в кале. Синдромы раздражённой кишки, мальабсорбции и злоупотребление слабительными также не приводят к появлению клеточных элементов воспаления

● Тест латекс-агглютинации для выявления Clostridium difficile.

.

❐ Специальные методы исследования

● Ирригография

● Ректоколоноскопия (проктосигмоидоскопия)

● Биопсия для обнаружения патологических изменений в кишечной стенке на гистологическом уровне. Дифференциальная диагностика

● Дифференциация функциональных и органических нарушений

● Выяснение причины диареи.

.

❐ Лечение:

✎ Диета:

● Диета № 46. Способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет

кишечника; принцип механического и химического щажения. В острый период необходимо исключение продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника

● Элиминационные диеты при ферментативной недостаточности — аглютеновая, алактозная и др. Бактериальные препараты

● Бактисубтил — по 1 капе 2-3 р/сут за 1 ч до еды

● Энтерол — по 1-2 капе 2-4 р/сут, курс лечения — 3-5 дней. Особенно эффективен при диарее, развившейся после антибактериальной терапии

● Хилак-фор-те — по 40-60 капель 3 р/сут; после 2 нед дозу препарата снижают до 20-30 капель 3 р/сут и лечение продолжают ещё 2 нед

● Бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор обычно назначают после антибактериальной терапии в течение 1-2 мес.

Симптоматические средства

● Смекта — по 3 г (1 пакетик) 3 р/сут за 15-20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды) следует принимать отдельно от других ЛС

● Таннакомп по 2 таблетки 3 р/сут в течение 5 дней

● Фитотерапия — сборы лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, ольховые соплодия, дубовая кора, лапчатка, барбарис).

Регуляторы моторики

● Лоперамид — при острой диарее сначала 4 мг, затем по 2 мг после каждого случая жидкого стула (не более 16 мг/сут); при появлении нормального стула и отсутствии акта дефекации в течение 12 ч приём препарата следует прекратить. Меры предосторожности. При тяжёлых формах инфекционной диареи, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона лечение лоперамидом не показано из-за риска развития токсической дилатации кишечника, кишечной непроходимости, усиления эндотоксикоза

● Октреотид по 100 мкг и/к 3 р/день — при тяжёлой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза

● Даларгин (2 мг/сут п/к, в/в) уменьшает частоту дефекаций, тенезмов

● Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, форидон) применяют месяцами или годами — после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки). Терапия различных видов диареи

● Секреторная диарея — холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид)

● Осмотическая диарея — стимуляторы всасывания (октреотид, форидон), анаболические гормоны, пищеварительные ферменты, комплексная метаболическая терапия

● Экссудативная диарея — сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды

● Моторная диарея — модуляторы моторики: лоперамид, деб-ридат; психотерапия, лечение основного заболевания. Регидратационная терапия в основном показана при острой диарее; при хронической её назначают при необходимости.

✎ Синоним: Понос хронический См. также Диарея вирусная, Синдром мальабсорбции МКБ-10

● А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

● К52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый

✎ Примечание: ЛС, вызывающие диарею: слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические средства (хинидин, анаприлин), препараты наперстянки, ЛС, содержащие соли калия, искусственный сахар (сорбитол, маннитол), хенодезоксихолевая кислота, холестирамин. сульфасалазин, антикоагулянты.