НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ

мед.

Сердечная недостаточность (СН) — нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.

✎ Классификация:

● По происхождению

● Перегрузка давлением

● Перегрузка объёмом

● Первичная миокардиальная недостаточность

● По сердечному циклу

● Систолическая недостаточность

● Диасто-лическая недостаточность

● Смешанная недостаточность

● По клиническому течению

● Преимущественно левожелудочковая

● Преимущественно правожелудочковая

● Тотальная

● Гиперкинетическая

● Кол-лаптоидная

● С сохранённым синусовым ритмом

● Брадикардическая

● По стадиям

● I — начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке

● НА — нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность)

● НБ — глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения

● III — дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Этиология

● Снижение сократительной способности миокарда

● ИМ

● Постинфарктный кардиосклероз

● Гипертиреоз

● Гипотиреоз

● Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН)

● Врождённые и приобретённые пороки сердца

● Артериальная гипертёнзия

● Кардиомиопатии

● Лёгочное сердце

● Увеличенная посленагрузка — сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)

● Изменения преднагрузки — степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой

● Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце)

● Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).

● Нарушения сердечного ритма.

.

❐ Факторы риска

● Отказ больного от фармакотерапии

● Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём

● Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей

● Избыточная масса тела

● Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.). Патоморфология

● Острая СН

● Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости

● Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды

● Хроническая СН

● Отложение гемосидерина в лёгких

● Мускатная печень и центрилобулярные

некрозы

● Иногда — геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов.

.

❐ Клиническая картина

● Одышка — наиболее частый симптом

● Ортопноэ — одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя

● Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) — выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия

● .

● Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма)

● Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН)

● Увеличение размеров сердца

● Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально)

● Набухание шейных вен

● Асцит

● Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области — частый симптом правожелудочковой или тотальной СН

● Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна

● Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности.

.

❐ Лабораторные исследования

● Лёгкая и умеренная СН

● Респираторный алкалоз

● Умеренная азотемия

● Уменьшение СОЭ

● Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут)

● Тяжёлая степень СН

● Повышение уровня креатинина

● Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях. Специальные исследования

● ЭКГ — признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.

● Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических.

● Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров — 20-25 мм рт.ст.)

● Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью)

● Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких)

● Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры).

● Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.)

● Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки

● Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты

● Транссудат в плевральных синусах.

● Эхокардиография — выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.

● Радионуклидная вентрикулография.

● Катетеризация полостей сердца — наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов).

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Нефротический синдром — наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии

● Цирроз печени

● Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.

.

❐ Лечение:

Общие рекомендации

● Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов

● Снижение массы тела при её избытке

● Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания

● Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание.

Тактика ведения

● При СН лёгкой степени — амбулаторное ведение

● При тяжёлой СН — госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода

● Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию)

● Показания к симптоматической терапии

● Невозможность проведения этиотропной терапии

● Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования

● Отказ пациента от хирургического вмешательства

● Оксигенация — ингаляции кислорода

● Обязательное удаление транссудата из серозных полостей

● Принципы лекарственной терапии

● Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства)

● Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства)

● Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин)

● Лечение аритмий

● Профилактика тромбоэмболии.

✎ Лекарственная терапия:

● Препараты выбора

● СГ, например дигоксин, — при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.

● Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.

● Поддерживающие дозы — 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы.

● Диуретические средства

● Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.

● Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях — 0,04-0,08 г в/в.

● Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.

● Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.

● Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).

● Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].

● Меры предосторожности

● Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией

● При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации

● СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.

● Альтернативные препараты

● Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).

● Амринон в/в при острой СН.

● Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.

● Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.

● Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды.

Острая сердечная недостаточность

Отёк лёгких

● Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов.

● Наркотические анальгетики — морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе).

● Глюкокортикоиды — например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.

● Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.

● Наркотические анальгетики и нейролептики

● Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра

● Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин)

● Таламонал.

● Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.

● Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких

● Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.

● Усиление сократимости миокарда

● Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек — 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге — 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин)

● При отсутствии признаков

ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.

● Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия

● Кислородотерапия

● Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии)

● При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.

● Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции

● Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце

● При отсутствии ИМ — эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!)

● Глюкокортикоиды.

Кардиогенный шок

● Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики)

● Улучшение центральной и периферической гемодинамики

● Допамин, добутамин

● При гиповолемии — 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии — атропине/в

● Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений

● Борьба с отёком лёгких

● Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия

● Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца)

● Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна).

Хроническая сердечная недостаточность

● При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.

● При СН лёгкой и умеренной степеней

● Ингибиторы АПФ

● Диуретики

● Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми

● При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, — сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них

● СГ

● Дополнительно при АГ — празозин, при ИБС — нитраты.

● При тяжёлой СН — сочетание диуретиков с ингибиторами

АПФ и СГ, а также гидралазином или без него.

● При дилатационной кардиомиопатии

● Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия

● Ингибиторы АПФ

● В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии)

● Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы)

● Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)

● Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе).

● При выраженной артериальной гипотёнзии — сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД — малые дозы ингибиторов АПФ.

● При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД — фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.

● При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда

● Диуретики

● Ингибиторы АПФ

● Блокато-ры кальциевых каналов

● B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!)

● Нитраты

● Не показаны СГ

● При начальных признаках СН

● Малые дозы диуретиков

● При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы

● При тяжёлой СН

● Диуретики

● Нитраты

● При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии

● B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем

● Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка)

● Антиаритмические препараты (дизопирамид).

✎ Хирургическое лечение

● Операции на клапанах сердца

● Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия — неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года

● Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное)

● Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование)

● Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек.

.

❐ Наблюдение

● Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина

● После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед.

✎ Осложнения

● Электролитные нарушения

● Предсердные и желудочковые аритмии

● Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах

● Белковая энтеропатия

● Интоксикация СГ. Течение и прогноз

● Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины

● Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности

● Дети: СН обычно связана с ВПС

● Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС.

✎ См. также: Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое

✎ Сокращения:

● СН — сердечная недостаточность

● СГ — сердечные гликозиды

✎ МКБ: 150 Сердечная недостаточность Литература. 34: 1-7