недостаточность сердечная

Сердечная недостаточность (СН) — нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов. Классификация

— По происхождению

— Перегрузка давлением

— Перегрузка объёмом

— Первичная миокардиальная недостаточность

— По сердечному циклу

— Систолическая недостаточность

— Диасто-лическая недостаточность

— Смешанная недостаточность

— По клиническому течению

— Преимущественно левожелудочковая

— Преимущественно правожелудочковая

— Тотальная

— Гиперкинетическая

— Кол-лаптоидная

— С сохранённым синусовым ритмом

— Брадикардическая

— По стадиям

— I — начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке

— НА — нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность)

— НБ — глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения

— III — дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Этиология

— Снижение сократительной способности миокарда

— ИМ

— Постинфарктный кардиосклероз

— Гипертиреоз

— Гипотиреоз

— Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН)

— Врождённые и приобретённые пороки сердца

— Артериальная гипертёнзия

— Кардиомиопатии

— Лёгочное сердце

— Увеличенная посленагрузка — сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)

— Изменения преднагрузки — степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой

— Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце)

— Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).

— Нарушения сердечного ритма. Факторы риска

— Отказ больного от фармакотерапии

— Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём

— Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей

— Избыточная масса тела

— Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.). Патоморфология

— Острая СН

— Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости

— Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды

— Хроническая СН

— Отложение гемосидерина в лёгких

— Мускатная печень и центрилобулярные некрозы

— Иногда — геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов. Клиническая картина

— Одышка — наиболее частый симптом

— Ортопноэ — одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя

— Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) — выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия

— .

— Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма)

— Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН)

— Увеличение размеров сердца

— Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально)

— Набухание шейных вен

— Асцит

— Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области - частый симптом правожелудочковой или тотальной СН

— Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна

— Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности. Лабораторные исследования

— Лёгкая и умеренная СН

— Респираторный алкалоз

— Умеренная азотемия

— Уменьшение СОЭ

— Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут)

— Тяжёлая степень СН

— Повышение уровня креатинина

— Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях. Специальные исследования

— ЭКГ — признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.

— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических.

— Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров — 20-25 мм рт.ст.)

— Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью)

— Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких)

— Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры).

— Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.)

— Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки

— Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты

— Транссудат в плевральных синусах.

— Эхокардиография — выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.

— Радионуклидная вентрикулография.

— Катетеризация полостей сердца — наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов). Дифференциальный диагноз

— Нефротический синдром — наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии

— Цирроз печени

— Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков. Лечение: Общие рекомендации

— Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов

— Снижение массы тела при её избытке

— Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания

— Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание. Тактика ведения

— При СН лёгкой степени — амбулаторное ведение

— При тяжёлой СН — госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода

— Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию)

— Показания к симптоматической терапии

— Невозможность проведения этиотропной терапии

— Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования

— Отказ пациента от хирургического вмешательства

— Оксигенация — ингаляции кислорода

— Обязательное удаление транссудата из серозных полостей

— Принципы лекарственной терапии

— Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства)

— Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства)

— Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин)

— Лечение аритмий

— Профилактика тромбоэмболии. Лекарственная терапия

— Препараты выбора

— СГ, например дигоксин, — при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.

— Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.

— Поддерживающие дозы — 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы.

— Диуретические средства

— Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.

— Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях — 0,04-0,08 г в/в.

— Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.

— Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.

— Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).

— Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].

— Меры предосторожности

— Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией

— При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации

— СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.

— Альтернативные препараты

— Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).

— Амринон в/в при острой СН.

— Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.

— Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.

— Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды. Острая сердечная недостаточность Отёк лёгких

— Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов.

— Наркотические анальгетики — морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе).

— Глюкокортикоиды — например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.

— Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.

— Наркотические анальгетики и нейролептики

— Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра

— Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин)

— Таламонал.

— Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.

— Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких

— Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.

— Усиление сократимости миокарда

— Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек — 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге — 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин)

— При отсутствии признаков ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.

— Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия

— Кислородотерапия

— Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии)

— При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.

— Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции

— Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце

— При отсутствии ИМ — эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!)

— Глюкокортикоиды. Кардиогенный шок

— Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики)

— Улучшение центральной и периферической гемодинамики

— Допамин, добутамин

— При гиповолемии — 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии — атропине/в

— Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений

— Борьба с отёком лёгких

— Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия

— Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца)

— Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна). Хроническая сердечная недостаточность

— При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.

— При СН лёгкой и умеренной степеней

— Ингибиторы АПФ

— Диуретики

— Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми

— При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, — сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них

— СГ

— Дополнительно при АГ — празозин, при ИБС — нитраты.

— При тяжёлой СН — сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ, а также гидралазином или без него.

— При дилатационной кардиомиопатии

— Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия

— Ингибиторы АПФ

— В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии)

— Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы)

— Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)

— Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе).

— При выраженной артериальной гипотёнзии — сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД — малые дозы ингибиторов АПФ.

— При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД — фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.

— При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда

— Диуретики

— Ингибиторы АПФ

— Блокато-ры кальциевых каналов

— B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!)

— Нитраты

— Не показаны СГ

— При начальных признаках СН

— Малые дозы диуретиков

— При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы

— При тяжёлой СН

— Диуретики

— Нитраты

— При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии

— B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем

— Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка)

— Антиаритмические препараты (дизопирамид). Хирургическое лечение

— Операции на клапанах сердца

— Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия — неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года

— Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное)

— Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование)

— Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек. Наблюдение

— Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина

— После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед. Осложнения

— Электролитные нарушения

— Предсердные и желудочковые аритмии

— Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах

— Белковая энтеропатия

— Интоксикация СГ. Течение и прогноз

— Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины

— Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности

— Дети: СН обычно связана с ВПС

— Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС. См. также Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое Сокращения

— СН — сердечная недостаточность

— СГ — сердечные гликозиды МКБ. 150 Сердечная недостаточность Литература. 34: 1-7