ОЖОГИ ГЛАЗА ХИМИЧЕСКИЕ

мед.

Химические ожоги глаза-- одно из неотложных состояний в офтальмологии, способное обусловить нарушение или полную потерю зрения.

✎ Частота: 300 случаев/100 000 населения (ожоги щелочами составляют 40% всех случаев ожогов глаз, кислотами — 10%). Преобладающий возраст — 18-65 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

● Щёлочи

● Гидрооксид аммония (нашатырный спирт) -МН4ОН

● Гидрооксид натрия — NaOH

● Гидрооксид магния — Mg(OH),

● Гидрооксид калия — КОН

● Гидрооксид кальция (гашёная известь) -Са(ОН).,

● Кислоты

● Соляная кислота — НСl

● Плавиковая кислота -HF

● Уксусная кислота — СН,СООН

● Серная кислота — Н"50,.

.

❐ Факторы риска

● Строительные работы

● Использование химических веществ в быту (нашатырный спирт, агрессивные чистящие средства)

● Работа с автомобильными аккумуляторами (содержат в качестве электролита концентрированную серную кислоту)

● Использование в производственной технологии концентрированных кислот и щелочей

● Алкоголизм.

.

❐ Патоморфология

● Переполнение капилляров кровью — морфологический субстрат гиперемии

● При воздействии щёлочи — гидролиз клеточных мембран, приводящий к гибели клеток. Патологические изменения распространены довольно глубоко

● При воздействии концентрированных кислот — образование струпа из денатурированных белков. Под струпом патологические изменения практически отсутствуют

● Преципитация гликозаминогликанов, вызывающая помутнение роговицы

● Воздействие катионов на коллаген приводит к гидратации, утолщению, укорочению коллагеновых волокон. Дифференциация ожогов кислотой от ожогов щёлочью

● При ожогах кислотой возникает денатурация белков и образуется струп, препятствующий более глубокому распространению в ткани кислоты. Повреждение, как правило, ограничено веками, конъюнктивой, роговицей

● При ожогах, обусловленных воздействием щёлочи, возникает гидролиз белков, струп не образуется, поэтому щёлочь проникает в ткани достаточно глубоко, вызывая в т.ч. повреждение век, конъюнктивы, роговицы, склер, хрусталика и даже сетчатки. Ожоги щёлочью считают гораздо более опасными, чем ожоги кислотой, поскольку на начальных стадиях глубина и площадь поражения кажутся незначительными, но в последующем значительно увеличиваются. Выраженность ожогов зависит от концентрации химического вещества и от сроков и адекватности оказания неотложной помощи. Полную площадь ожогов можно определить только через 48-72 ч.

✎ Классификация: и клиническая картина в зависимости от степени тяжести.

● I степень (лёгкая)

● Боль и помутнение зрения

● Гиперемия и отёк кожи век, конъюнктивы (в т.ч. хемоз)

● Лёгкое помутнение влаги передней камеры.

● II степень (средняя)

● Болевой синдром и снижение остроты зрения. При ожогах щёлочью боль выражена сильнее сразу после попадания щёлочи в глаз, затем болевые ощущения становятся менее интенсивными

● Образование пузырей, окружённых венчиком гиперемии на коже век, эрозирование конъюнктивы, эпителия роговицы с образованием легко снимающихся плёнок, цилиарная инъекция.

● III степень (тяжёлая)

● Некроз кожи век, образование трудно снимающихся плёнок на конъюнктиве, выраженное помутнение роговицы (матовое стекло)

● Значительный хемоз и бледность конъюнктивы (ишемия перилимбальной области)

● Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза.

● IV степень (очень тяжёлая)

● Распространённый некроз кожи, конъюнктивы и склеры

● Хемоз и ишемия перилимбальной области

● Помутнение роговицы настолько интенсивно, что она напоминает фарфоровую пластинку

● Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза

● Повышение внутриглазного давления

● Локальная некротическая ретинопатия.

● Ожоги III и IV степеней оставляют после себя выраженные изменения — язвенные дефекты, заживающие с образованием рубцов как конъюнктивы, так и роговицы (бельма), сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон).

.

❐ Методы исследования

● Исследование остроты зрения

● Тономет-рия

● Окраска флюоресцеином, позволяющая выявить язвенные дефекты роговицы

● Биомикроскопия для определения состояния переднего отдела глаза

● Офтальмоскопия, позволяющая выявить изменения глазного дна.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:. Оказание первой помощи на месте происшествия, затем показана госпитализация. При лёгкой степени ожогов неконцентрированными кислотами допустимо ограничиться только консультацией офтальмолога.

Тактика ведения

● Первая помощь

● Промывание глаз следует проводить не позднее 30 мин после попадания в глаз химического вещества.

● Промывание следует производить 200-300 мл 0,9% р-ра NaCl или слабого (1:5000) р-ра перманганата калия. Возможно также промывание водой в неотложной ситуации. Промывание нейтрализующими растворами не рекомендуют, поскольку возможно образование продуктов реакции между щёлочью и кислотой с непрогнозируемым действием на повреждённые барьеры. При ожогах известью возможно закапывание в конъюнктивальный мешок 5% р-ра ЭДТА, образующего с соединениями кальция растворимый легко вымываемый комплекс.

● Введение в конъюнктивальную полость местноанестезиру-ющего средства в растворе или мази (например, 0,5% р-ра дикаина).

● Механическое удаление осевших частиц химического вещества.

● Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безрёдке (3000 ME).

● Лечение в стационаре

● Следует избегать длительного назначения местноанестези-рующих средств. Их можно заменить кодеином 30-40 мг внутрь или миперидином 50 мг в/м каждые 4 ч.

● Циклоплегические средства (1% р-р атропина сульфата или 0,25% р-ра скополамина гидробромида 2 р/сут в глазных каплях) — для уменьшения болевых ощущений и предотвращения образования внутриглазных спаек.

● Антибиотики местно для профилактики инфицирования: например, глазная мазь с полимиксином В каждые 2-4 ч, глазные капли с ципрофлоксацином каждые 2-4 ч, глазная мазь с хлорамфениколом (левомицетин) каждые 2-4 ч.

● Заменители слёзной жидкости, например лакрисин каждые 4 ч.

● Для снижения внутриглазного давления при его повышении — местно тимолол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или левобуно-лол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или резорбтивно ацетазоламид (ди-акарб) 125-250 мг внутрь каждые 6 ч, и/или маннитол (маннит) 20% р-р 1-2 г/кг в/в.

● Глюкокортикоиды при внутриглазном воспалении: преднизо-лон 1% или эквивалент каждые 1-4 ч в течение 10-14 сут; при тяжёлых поражениях — преднизолон 20-60 мг внутрь 4 р/сут в течение 5-7 сут. При интактности эпителия -быстрая отмена.

✎ Меры предосторожности

● Тимолол и левобунолол следует с осторожностью назначать при застойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких в анамнезе

● Ацетазоламид и метазоламид могут обусловить неблагоприятные побочные эффекты при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе

● Маннитол необходимо осторожно назначать при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности в анамнезе

● Глюкокортикоиды местно следует применять с осторожностью при наличии повреждения эпителия роговицы, т.к. возможно возникновение ятрогенной инфекции. Рекомендованы ежедневные осмотры и консультации офтальмолога.

✎ Хирургическое лечение

● Пункция передней камеры для выведения из полости глаза попавших туда химических реагентов

● Тарзорафия (временное сшивание век) при стойких дефектах эпителия

● Подсадка тканей при угрозе или острой перфорации роговицы

● Для восстановления росткового слоя эпителия — пересадка аутотрансплантата конъюнктивы или лимба

● Послойная или сквозная кератопластика при наличии рубцов роговицы.

.

❐ Осложнения

● Иридоциклит

● Язвы роговицы с последующим образованием бельма

● Перфорация роговицы

● Прогрессирующий симб-лефарон и энтропиен

● Нейротрофический кератит

● Глаукома

● Катаракта

● Гипотония глаз

● Фибрососудистый паннус

● Разрушение глазного яблока.

.

❐ Течение и прогноз

● Зависят от тяжести первичного повреждения — ожоги I и II степеней имеют благоприятный прогноз, при III и IV степенях часто возникают осложнения

● При ожогах кислотами прогноз более благоприятный, чем при ожогах щелочами

● Увеличение площади перилимбальной ишемии и помутнения роговицы свидетельствует о неблагоприятном прогнозе

● Даже при выраженном повреждении глаз постоянная потеря зрения не типична. Возрастные особенности

● Дети. У детей ожоги глаза протекают более тяжело вследствие незрелости кожи и структур глаза

● Пожилые. При наличии сопутствующих заболеваний (в т.ч. сухого кератита) прогноз менее благоприятен.

Профилактика. При возможном контакте глаз с химическими веществами необходимо использовать очки безопасности.

✎ См. также: Ожоги, Кератит

✎ МКБ: Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи