ОСТАНОВКА СЕРДЦА

мед.

Остановка сердца — полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков и асистолия, имеющие общую клиническую картину.

Причины

● Фибрилляция желудочков (около 90% всех случаев внезапной смерти)

● Асистолия желудочков (около 5% всех случаев остановки сердца)

● Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах

● Электромеханическая диссоциация — электрическая активность в виде ритмичных комплексов QRS без соответствующих сокращений желудочков. Генетические аспекты. Синдром Романо-Уорда в некоторых источниках описан как пароксизмальное семейное наследуемое мерцание желудочков.

Преобладающий пол — мужской.

.

❐ Факторы риска

● ИБС

● Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца)

● Пожилой возраст

● Гиперхолестеринемия; атеросклероз в семейном анамнезе

● Артериальная гипертёнзия

● Гипертрофия левого желудочка

● Курение

● ЛС: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, антагонисты кальция, (3-адреноблокаторы, ТАД, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид)

● Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический

● Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С)

● ТЭЛА

● Тампонада сердца

● Пневмоторакс

● Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии)

● Асфиксия

● Катетеризация полостей сердца

● Коронарография.

✎ Клиническая картина — состояние клинической смерти

● Потеря сознания (наступает через 10-20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков)

● Отсутствие пульса на крупных артериях

● Шумное редкое атональное дыхание с остановкой через 2 мин

● Быстро нарастающее изменение

окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности

● Возможно появление тоникоклонических судорог через 15-30 с после утраты сознания

● Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет.

ЭКГ-идентификация

● Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами

● Картина электромеханической диссоциации — остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда

● Асистолию желудочков подтверждают в 2 отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны мерцания желудочков)

● Фибрилляция желудочков

● Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии).

✎ Лечение: Тактика ведения

● Непрямой массаж сердца и экстренная дефибрилляция. Её применение без предварительного ЭКГ-контроля оправдано тем, что более чем в 90% случаев причина остановки сердца — фибрилляция желудочков.

● Взрослым: 4,5-5,5-7,5 кВ (200, 300 или 360 Дж).

● Детям: при условии хорошего контакта с поверхностью грудной клетки применяют электроды наибольших размеров (не только детские). Сначала дефибрилляцию проводят разрядом 2 Дж/кг, потом его увеличивают до 4 Дж/кг.

● 100% кислород при помощи маски или через эндотрахеальную трубку.

● Постановка 2 внутривенных линий как можно ближе к сердцу (если не удаётся поставить центральный внутривенный катетер — не терять время!).

● Быстрое введение через периферическую линию может доставить к сердцу жидкость быстрее, чем через центральную. Это особенно важно при наличии электрической активности без сокращений сердца вследствие гиповолемии.

● Как периодический абдоминальный массаж, так и активная компрессия/декомпрессия обладают большей эффективностью, но пока ещё не стандартизированы в клиническом применении.

✎ Хирургическое лечение

● Перикардиоцентез при тампонаде сердца

● Пункция плевральной полости (во II межреберье по среднеключичной линии) и её дренирование для лечения напряжённого пневмоторакса.

НЕОТЛОЖНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

● Лидокаин, атропин и адреналин — можно ввести через эндотрахеальную трубку с 10 мл 0,9% р-ра NaCl или стерильной воды.

● Адреналин

● 1 мл = 1 мг (1:1000)

● 0,1 мл = 0,1 мг (1:10 000). Взрослые. При пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков мероприятия необходимо проводить в нижеперечисленной последовательности.

● Дефибрилляция 3 раза по 4,5-5,5-7,5 кВ (соответственно 200, 300 или 360 Дж).

● Проверить наличие электрической активности на кардиоскопе.

● После каждого введения ЛС дефибрилляцию повторяют разрядом 7-7,5 кВ (360 Дж).

● Необходим контроль электрической активности миокарда и пульса после каждого последующего мероприятия.

● Адреналин — 1 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта его следует вводить повторно через каждые 3-5 мин. Повторно адреналин можно ввести в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.

● Лидокаин — 1,5 мг/кг (болюс от 80 до 120 мг) в/в, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.

● Бретилий (орнид) — 5 мг/кг в/в струйно, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 10 мг/кг.

● Магния сульфат — 1 -2 мг в/в при подозрении на torsades de pointes (тахикардию типа пируэт) или рефрактерную желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию.

● Прокаинамид (новокаинамид) — 30 мг/мин в/в при рефрактерной желудочковой фибрилляции или тахикардии (максимальная доза — 17 мг/кг).

● Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) — 1 мЭкв/кг только при предшествующем метаболическом ацидозе, передозировке некоторых Л С (например, ТАД).

● Атропин — по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Можно вводить через каждые 1-2 мин.

● Каждый последующий этап проводят в случае неэффективности предыдущего.

● При безуспешности вышеуказанных мер в течение 45 мин следует решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

● При отсутствии пульса, но наличии электрической активности (электромеханическая диссоциация, идиовентрикулярные ритмы, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолические ритмы, идиовентрикулярные ритмы после фибрилляции):

● Оценка кровотока методом допплеровского УЗИ (при возможности).

● Адреналин — 1 мг в/в струйно, при отсутствии эффекта следует вводить повторно через каждые 3-5 мин в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.

● Атропин — 1 ж в/в каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг при абсолютной (<60 в мин) или относительной брадикардии. При необходимости интервал между введениями уменьшают до 1-2 мин. Дети

● Атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг; минимальная разовая доза -0,1 мг, максимальная разовая доза для детей — 0,5 мг, для подростков — 1 мг.

● Бретилий (орнид) — 5-10 мг.

● Адреналин.

● При брадикардии — 0,01 мг/кг в/в капельно (или внутри-костно) или 0,1 мг/кг эндотрахеально.

● При асистолии или отсутствии пульса на периферических артериях (неэффективные сокращения желудочков): первая доза — 0,01-0,03 (до 0,2) мг/кг в/в капельно или внутрикостно.

● Скорость внутривенной инфузии меняют в пределах 0,1-1 мкг/кг/мин до получения эффекта.

● Лидокаин

● Болюсно — по 1 мг/кг (высшая разовая доза — 3 мг/кг).

● Инфузия — 20-50 мкг/кг/мин.

● При отсутствии дыхательного ацидоза — натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 1 мЭкв/кг медленной инфузией. Количество гидрокарбоната натрия можно также рассчитать по формуле: 0,3х(масса тела в кг)хВЕ (дефицит оснований).

Альтернативные препараты. При асистолии — аминофиллин (эуфиллин) в дозе 250 мг в/в болюсом.

.

❐ Осложнения

● Ишемическое повреждение почек, печени и мозга

● Переломы рёбер или пневмоторакс вследствие энергичного наружного массажа сердца.

✎ Течение и прогноз: Выживаемость при остановке сердца в госпитальных условиях составляет около 14%.

✎ Возрастные особенности. У детей брадикардия очень часто предвещает остановку сердца. При осуществлении реанимационных мероприятий особенно важными считают адекватную ИВЛ и оксигенацию. Беременность

● В общем комплексе лечения остановки сердца с целью устранения сдавления маткой путей кровотока и увеличения венозного возврата к сердцу рекомендуют подкладывание свёрнутого полотенца или подушки под правое бедро

● Если реанимационные мероприятия не дают результата в течение 5-15 мин, необходимо ставить вопрос о проведении кесарева сечения.

✎ См. также: Асистолия (nl), Фибримяция желудочков МКБ. 146 Остановка сердца