ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ

мед.

Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение.

● Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки, матка напряжена и болезненна, плод жизнеспособен. Затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая).

● Незначительное наружное кровотечение (или его отсутствие). Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы после рождения жизнеспособного плода. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке.

Частота

● 0,5% всех беременностей

● 56,6% случаев происходит во время беременности

● 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания

● 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза. Этиология и патогенез. Спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению; не происходит пережатия сосудов, образуется ретроплацентарная гематома

● Наиболее частые.причины (снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты; повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках)

● Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) 4 Эссенциальная артериальная ги-пертёнзия

● Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной ги-пертёнзией

● Острые инфекционные заболевания

● Менее частые причины

● Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза

● Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне. Факторы риска

● Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день)

● Большое количество родов в анамнезе

● Злоупотребление алкоголем, наркотики

● Короткая пуповина

● Артериальная гипертёнзия, обусловленная беременностью

● Отслойка плаценты в анамнезе

● Сочетание

артериальной гипертёнзии и 3 (и более) родов в анамнезе

● Преждевременное отхождение околоплодных вод

● Возраст беременной старше 35 лет.

✎ Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты.

● Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением.

● Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.

● Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <500 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода отсутствует.

● Средняя степень: плацентарное кровотечение 500-1000 мл; отслаивается 25-50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода.

● Тяжёлая степень — плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.

● Основные признаки.

● Влагалищное кровотечение средней интенсивности (необходима смена одной прокладки или тампона в час) в III триместре беременности

● Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении)

● Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю

● Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии.

● Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия).

● Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется.

● Уменьшение пульсового давления, увеличение диастоличес-кого АД, ортостатическая гипотёнзия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК.

● Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.

.

❐ Лабораторные исследования

● Определение группы крови, Rh-принадлежности

● Проба Кумбса

● Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости

● Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды)

● Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно

● Нор-моцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения

● Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается

● Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D. Специальные исследования

● Проба Клейхауэра-Бетке для выявления кровотечения у плода

● Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию

● Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Нb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Нb плода, её цвет останется розовым, а Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание

● Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения)

● Выяснение соотношения лецитин/сфин-гомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении

● УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругление края плаценты или её утолщение. Дифференциальный диагноз

● Разрыв матки

● Предлежание плаценты

● Предлежание сосудов

● Поражения влагалища и шейки матки, приводящие к кровотечению из них

● Новообразования

● Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит),

.

❐ Лечение:

✎ Диета:. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения. Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты

● Госпитализация до стабилизации состояния

● Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение

● Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразреше-ние (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения)

● Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию и введение окситоцина. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода

● Назначение 02 всем пациенткам

● Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма)

● Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч

● Внутривенное введение кристаллоидных растворов, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции

● Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза

● Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма

● Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления)

● При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды. Лекарственная терапия

● Препараты выбора

● Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра NaCl или р-ра Рйнгера)

● Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитар-ной массы для поддержания Ht выше 30%

● Окситоцин для

ускорения родоразрешения

● Токолитики (например, ритод-рин) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке

● Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицатель-на при положительной пробе Клейхауэра-Ветке (300 мкг Rh0-[aHTH-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра-Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-DMg (расчёт тот же)

● Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген.

● Противопоказание — назначения токолитиков следует избегать при досрочных родах, пока не исключена отслойка и не определено состояние плода.

● Меры предосторожности

● Применение окситоцина с целью усиления слабой родовой деятельности на фоне пропитывания миометрия кровью увеличивает риск разрыва матки

● Применение криопреципитата и фибриногена сопряжено с риском передачи инфекции при гемотрансфузии.

.

❐ Осложнения

● Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери

● Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода

● ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза

● Симптомокомплекс Кювелёра (Кювелёра матка) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках Симптомокомплекс Кювелёра не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких -случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки

● Эмболия амниотической жидкостью (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.

Течение и прогноз

● Смертность плода 0,5-1%, перинатальная смертность 30-50%

● При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30-70%

● Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

✎ Синоним: Дородовое отделение плаценты МКБ 045 Преждевременная отслойка плаценты См. также Предлежание плаценты, Эритробластоз плода, Свёртывание внутрисосудистое диссеминированное Литература. Scott CJ et at: Emergencies in pregnancy. Patient Care. Aug 15: 132-150, 1991; Lowe TW et al: Placental abruption. Clinical OfiGyn. 33(3), Sept. 1990