СИНДРОМ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА ВЗРОСЛЫХ

мед.

Синдром респираторного дистресса взрослых (СРДВ) — острая дыхательная недостаточность вследствие различных повреждений лёгких, приводящих к отёку лёгких и гипоксемии. Ключ к диагностике — снижение функциональной остаточной ёмкости лёгких и статической растяжимости лёгочной ткани. Этиология

● Шок любого генеза

● Воздействие ионизирующего излучения

● Утопление

● Аспирация желудочного содержимого

● Вдыхание токсических веществ (табачный дым, аммиак, хлор, фосген)

● Лимфостаз в лёгких (например, при метастазах опухолей в регио-нарные лимфатические узлы)

● Высотная болезнь

● Передозировка ЛС (особенно наркотических анальгетиков)

● Панкреатит

● Эклампсия

● Низкое онкотическое давление плазмы крови

● Состояние после кардиоверсии, наркоза, искусственного кровообращения

● Почечная недостаточность.

.

❐ Патогенез

● Активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в виде агрегатов в капиллярах лёгких, интерстиции и альвеолах, выделяя цитотоксические вещества, стимулирующие развитие фиброза и изменяющие реактивность бронхов и сосудов

● Цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, интерлейкин-6)

● Компоненты комплемента

● Компоненты свёртывающей системы крови

● Фактор, активирующий тромбоциты

● Активные формы молекулы кислорода

● Лейкотриены С4, D4 и Е,

● Протеазы нейтрофилов

● Оксид азота

● Тром-боксан А2 и простациклин

● Интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление с развитием отёка лёгких вследствие повреждения капилляров вышеперечисленными медиаторами

● Разрушение пневмоцитов I типа с обнажением базальной мембраны

● Через 72 ч базальная мембрана покрывается пролиферирующими пневмоцитами II типа (синтезирующими сурфактант)

● Скопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры

● В последующие 3-10 сут альвеолярная перегородка утолщается в связи с пролиферацией фибробластов и усиленным синтезом коллагена

● Гиалиновые структуры начинают перестраиваться с формированием фиброза интерстициальной ткани. Патоморфология

● Интерстициальный и внутриальвеолярный отёк, воспалительные изменения, отложения фибрина, кровоизлияния и участки ателектазов

● Гиалиновые мембраны, внутриальвеолярный фиброз и фиброз интерстициальной ткани

● На аутопсии лёгкие тестообразной консистенции, красного цвета.

✎ Клиническая картина не зависит от причины СРДВ.

● Фаза 1 (острого повреждения) — объективные изменения отсутствуют.

● Фаза 2 (латентная фаза) — через 6-48 ч после воздействия причинного фактора

● Тахипноэ

● Гипоксемия

● Гипокапния

● Респираторный алкалоз

● Увеличение альвеолярно-капил-лярного градиента р02.

● Фаза 3 (острая лёгочная недостаточность)

● Тахипноэ

● Рассеянные влажные мелкопузырчатые или сухие хрипы

● Снижение эластичности лёгочной ткани

● Пятнистые диффузные двусторонние облаковидные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки.

● Фаза 4 (внутрилёгочное шунтирование, т.е. прохождение крови через капилляры невентилируемых отёчных участков альвеолярной ткани)

● Гипоксемия, неустранимая ингаляцией 02

● Метаболический и респираторный ацидоз

● Гипоксе-мическая кома.

✎ Лабораторные исследования: Гипоксемия — р02 артериальной крови <50 мм рт.ст. при содержании кислорода во вдыхаемом воздухе >60%.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки

● Многофокусная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация

● Границы сердца не расширены

● Выпот в плевральную полость (редко)

● Исследование ФВД 4 Все дыхательные объёмы уменьшены

● Уменьшение статической растяжимости лёгких <5 мл/мм вод.ст. Примечание. Рентгенологические изменения отстают от функциональных

● Введение в лёгочную артерию катетера Судна-Ганца позволяет определить давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что важно для дифференциальной диагностики между кардиогенным и некардиогенным отёком лёгких. Примечание. ДЗЛА <15 мм рт.ст. характерно для СРДВ, а ДЗЛА >20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Кардиогенный отёк лёгкого

● Пневмония

● Бронхиальная астма

● ТЭЛА

● Гипервентиляционный синдром.

.

❐ Лечение:

● Тактика ведения

● Положение больного — на больном боку (при асимметричном процессе)

● Ограничение количества

углеводов во избежание увеличения дыхательного коэффициента — соотношения между количеством образующегося в ходе обменных процессов углекислого газа к кислороду, затраченному на этот обмен в состоянии покоя (в норме 0,82)

● Оксигенотерапия

● Коррекция сниженного сердечного выброса с помощью переливания жидкости или введения ино-тропных препаратов — дофамин или добутамин, начиная с 5 мкг/кг/мин

● Антибиотики — при суперинфекции

● Седа-тивные средства

● В ходе ИВЛ возможно применение миоре-лаксантов с целью увеличения дыхательных объёмов и предотвращения баротравмы

● Транквилизаторы

● Курареподоб-ные препараты

● Гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 12ч — для профилактики тромбоза глубоких вен

● Новые направления (эффективность не изучена)

● Введение в лёгкие сурфактанта

● Моноклональные AT к монокинам, например фактору некроза опухоли

● Управляемая ИВЛ с использованием допустимой гиперкапнии на фоне низких дыхательных объёмов с целью предотвращения баротравмы.

.

❐ Наблюдение

● Мониторинг газов артериальной крови и рН

● Установка катетера Судна-Ганца для оценки сердечного выброса, ДЗЛА, рСО" и рО.;

● Ежедневная рентгенография органон грудной клетки для оценки динамики процесса, контроля положения интубационной трубки и исключения баротравмы лёгких.

.

❐ Осложнения

● Ишемические поражения внутренних органов

● Пнев-москлероз

● Кислородная интоксикация и/пли баротравма как результат длительной ИВЛ

● Суперинфекция, чаще грамотрицательными бактериями.

.

❐ Течение и прогноз

● В период поздней реконвэлесценции — снижение диффузионной способности лёгких вследствие фиброза и рестрикции дыхательных путей, сохраняющееся в течение нескольких месяцев

● Смертность варьирует от 15 до 90% в зависимости от причины, возраста пациента и поражённых систем.

См также Недостаточность сердечная. Недостаточность лево-желудочковая острая, Недостаточность дыхательная, Отек лёгких, Синдром респираторного дистресса новорождённых. Болезнь высотная, Тромбоэмболия лёгочной артерии Сокращения

● СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых

● ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ. J80 Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослых Примечания

● Статическая растяжимость лёгочной ткани — показатель, выражаемый отношением увеличения объёма лёгочной ткани к увеличению давления воздуха после вдоха

● Давление заклинивания — внутрисосудистое давление, измеряемое в то время, когда тонкий катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносного сосуда (или во время пережатия сосуда посредством раздувания небольшой манжеты). Литература. 34: 109-110