СКЛЕРОЗ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ БОКОВОЙ

мед.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга и дегенерацией их аксонов. Частота

● Из 100 000 населения страдают около пяти человек

● В среднем один новый случай на 100 000 человек населения в год. Преобладающий возраст

● Средний возраст начала заболевания — 55 лет

● Вероятность возникновения увеличивается с возрастом. Преобладающий пол — мужской (1,5-2:1).

✎ Классификация:

● Спорадический БАС, наиболее частая форма заболевания

● Семейный БАС — заболевание, клинически подобное спорадическим формам БАС — 5-10% случаев

● Комплекс острова Гуам (комплекс БАС-деменция-паркинсонизм) — редкий синдром, подобный БАС, как правило (но не всегда), связанный с паркинсонизмом и деменцией. Относительно часто встречается у коренного населения тихоокеанского острова Гуам.

.

❐ Этиология и патогенез

● Этиология спорадической формы БАС неизвестна. По ходу развития заболевания происходит дегенерация мотонейронов головного (в коре и стволе) и спинного (в передних рогах) мозга и их аксонов (в составе кортикобульбарных, кортикоспинальных трактов и периферических нервов). В патогенезе заболевания предполагают роль глутамата

● Часть случаев семейной формы БАС обусловлена доминантными мутациями гена, кодирующего образование фермента Cu/Zn супероксиддисмутазы (SOD-1, локус 21q22.1-q22.2). В норме SOD-1 ингибирует интерлейкин-1B-конвер-тирующий фермент. Под действием последнего образуется IL-lp, инициирующий гибель нейронов после связывания со своим мембранным рецептором. Продукт дефектного гена SOD-1 не способен к ингибиро-ванию IL-lp-конвертирующего фермента, образующийся IL-lp индуцирует гибель мотонейронов на различных уровнях нервной системы. Учитывая наличие рецессивной формы, семейный БАС имеет более чем 1 локус в геноме. Рецессивная форма встречается редко и больше распространена в Тунисе (205100), характеризуется ранним началом (средний возраст — 12 лет)

● Этиология комплекса острова Гуам неизвестна. В качестве причин заболевания рассматривают генетические факторы и факторы внешней среды. В типичных случаях синдром характеризуется сочетанием БАС, паркинсонизма и деменции у представителей одной семьи.

✎ Генетические аспекты (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы).

.

❐ Патоморфология

● Атрофия или отсутствие мотонейронов, сопровождающиеся умеренным глиозом без признаков воспаления

● Утрата гигантских пирамидных клеток (клетки Беца) двигательной коры

● Гибель мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наиболее выраженные изменения происходят в шейных и поясничных сегментах

● Гибель клеток в двигательных ядрах ствола мозга, наиболее выраженные изменения происходят в ядре подъязычного нерва

● Дегенерация боковых пирамидных путей спинного мозга

● Атрофия передних корешков

● Атрофия групп мышечных волокон (в составе двигательных единиц).

.

❐ Клиническая картина

● Различные варианты сочетаний следующих основных симптомов:

● Признаки дисфункции мотонейронов передних рогов спинного мозга — слабость и атрофия мышц — наиболее часто начинаются на руках и, реже, ступнях, прогрессируют асимметрично и приводят к затруднению выполнения движений

● Болезненные спазмы (крампи), могут предшествовать мышечной слабости

● К симптомам дисфункции мрто-нейронов спинного мозга вскоре присоединяются признаки поражения кортикоспинальных трактов: видимые мышечные фасцикуляции, спастичность, усиление глубоких сухожильных (включая жевательный) и разгибательных подошвенных рефлексов (рефлекс Бабински)

● Дизартрия (нарушение речи) и дисфагия (нарушение глотания)

● Чувствительность, произвольные движения глаз и вегетативные функции сохранены.

● Сопутствующие симптомы

● Необъяснимая потеря массы тела

● Эмоциональная неустойчивость.

Диагностические критерии

● Начало в среднем или пожилом возрасте, обычно после 40 лет

● Прогрессирующая слабость мышц, гене-рализованное поражение

● Отсутствие нарушений чувствительности. Диагностические процедуры

● Электромиография: фибрилляции, положительные волны, фасцикуляции даже в клинически непоражённых мышцах

● Биопсия мышц: групповая атрофия мышечных волокон

● Скорость проведения нервных импульсов сохранена вплоть до поздних стадий болезни.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Неврологические проявления шейного спондилёза

● Интоксикация свинцом

● Спинальная мышечная атрофия (у взрослых)

● Первичный боковой склероз

● Семейный спастический парапарез

● Спинальный множественный склероз

● Тропический спастический парапарез

● Миопатии

● Грыжа межпозвонкового диска

● Опухоли спинного мозга

● Сирингомиелия

● Врождённые аномалии шейного отдела позвоночника

● Диабетическая амиотрофия

● Полиомиелит.

.

❐ Лечение:

✎ Физическая активность. Пациент должен по мере своих возможностей поддерживать физическую активность

● По мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в кресле-каталке и других специальных приспособлениях. Диета

● Дисфагия создаёт опасность попадания пищи в дыхательные пути

● Иногда возникает необходимость в питании через зонд или в гастростомии.

✎ Лекарственная терапия:

● Баклофен — для уменьшения спастичности

● Хинин или дифенин — для уменьшения болезненных спазмов

● ТАД (амитриптилин по 10 мг4 р/сут).

.

❐ Наблюдение

● Каждые 3 мес

● По мере развития заболевания и необходимости симптоматической терапии — чаще. Течение и прогноз

● Заболевание неизлечимо, летальность составляет 100%, средняя продолжительность жизни — около 5 лет с момента установления диагноза

● 50% пациентов умирают в течение 3 лет, 20% живут 5 лет, 10% — 10 лет с момента возникновения заболевания

● При семейной доминантной форме — неполная пенет-рантность, к возрасту 85 лет только приблизительно 80% носителей мутации имеют клинические проявления.

✎ Возрастные особенности

● Спинальные мышечные атрофии у детей и подростков клинически и патологически отличаются от БАС

● Симптомы БАС иногда ошибочно приписывают пожилому возрасту.

.

❐ Синонимы

● Шарко болезнь

● Болезнь Лоу Герига См. также Амиотрофии,

● Супероксид дисмутаза

● в Недостаточность ферментов

МКБ G12.2 Болезнь двигательного нейрона. Боковой склероз амиотрофический

✎ MIM :

● 105400 Склероз амиотрофический боковой

● 105550 — с де-менцией

● 167320 — педжетоидный

● 205250 — с полигликозано-выми тельцами

● 602099 — семейный типа 1

● 205100 — ювениль-ный

● 205200 — ювенильный с деменцией

● 105500 Комплекс острова Гуам

✎ Литература: De Belleroche J et al: Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease (FALS): a review of current developments. / Med. Genet. 32: 841-847, 1995; Siddique T, Deng HX: Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Hum. Molec. Genet. 5: 1465-1470, 1996