недостаточность почечная хроническая

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. Частота — 2,8 на 100000 населения. Этиология

— Преренальные факторы

— Стеноз почечной артерии

— Эмболия почечной артерии

— Тромбоз нижней полой вены

— Право-желудочковая недостаточность

— Ренальные факторы

— Хронический гломерулонефрит

— Хронический тубуло-интерстициальный нефрит

— Хронический пиелонефрит

— СКВ

— Сахарный диабет

— Амилоидоз

— Артериальная гипертёнзия

— Поликистоз почек

— Синдром Оморта

— Миеломная болезнь

— Новообразования

— Радиационный нефрит

— Постренальные факторы

— Длительная обструкция мочевыводящих путей (см. Гидронефроз). Генетические аспекты. Наследственные заболевания почек, вызывающие ХПН у детей и (реже) взрослых

— Синдром Олпорта (гломе-рулонефрит семейный с глухотой, нефрит наследственный семейный геморрагический, синдром отоокулоренальный) - наследственная болезнь, характеризующаяся гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью или глухотой, иногда катарактой, шаровидной формой хрусталика, пигментным ретинитом и развитием в возрасте 16-35 лет почечной недостаточности; наблюдают только у мальчиков; наследуется по аутосомно-доминантному типу

— Ауто-ссмно-рецессивный поликистоз почек характерен для детей. Это редкое (1:10 000 новорождённых) заболевание, характеризующаяся поражением обеих почек и печени. При тяжёлых поражениях младенцы погибают вследствие гипоплазии лёгких. В возрасте 3-10 лет возникают признаки портальной гипертёнзии (варикозное расширение вен пищевода и желудка), гиперспленизм. Часто развивается почечная недостаточность

— Аутосомно-доминантный поликистоз почек характерен для взрослых (частота — 1:1 000). Регистрируют у 10% больных ХПН. Может протекать бессимптомно многие годы. Чаще всего проявляется в период зрелости. Симптомы обычно связаны с присоединением инфекции, мочекаменной болезнью, кровотечением. Патоморфология. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки. Клиническая картина

— Неврологические симптомы (развиваются постепенно или внезапно)

— Сонливость

— Спутанность сознания

— Повышенная нервно-мышечная возбудимость.

— Сердечно-сосудистые симптомы (могут возникнуть внезапно)

— Артериальная гипертёнзия

— Застойная сердечная недостаточность

— Перикардит.

— Желудочно-кишечные расстройства (наблюдают очень часто)

— Анорексия

— Тошнота

— Рвота.

— Метаболические расстройства

— Неспецифические признаки (утомляемость, зуд, нарушения сна)

— Проявления специфических поражений (например, боли в костях при вторичном гиперпаратиреозе). Лабораторные исследования

— Общий анализ крови

— Признаки нормохромной нормоцитарной анемии

— Лимфопения

— Тромбоцитопения

— Снижение Ж.

— Время кровотечения увеличено.

— Биохимический анализ кровк

— Азотемия

— Повышение содержания креатинина

— Увеличение содержания мочевины <> Повышение концентрации аммиака <> Повышение содержания мочевой кислоты

— Гиперлипидемия (IV тип)

— Снижение концентрации активной формы витамина D

— Повышение концентрации ПТГ

— Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину

— Гиперфосфатемия

— Гипокалиемия (при полиурии)

— Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-магниемия (в терминальной стадии)

— Повышение содержания сульфатов

— Гипокальциемия

— Ацидоз.

— Анализ мочи

— Протеинурия

— Цилиндрурия.

— Влияние лекарственных препаратов на результаты анализов: циметидин, триметоприм, цефазолин могут повышать концентрацию креатинина.

— Влияние заболеваний на лабораторные результаты: при ацетонемии концентрация креатинина в крови может возрастать. Специальные исследования

— Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

— Критерий необходимости консервативного лечения ХПН — СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л)

— При фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная стадия ХПН, в которой необходимо применение диализа

— Клиренс эндогенного креатинина

— УЗИ: уменьшение размеров почек либо их увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек

— КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований

— Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения)

— Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии)

— Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены)

— Биопсия почек

— Радиоизотопная ренография. Во всех случаях характерна задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий снижается первый подъём кривой (сосудистой фазы), а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции). Лечение: Тактика ведения

— Лечение основного заболевания.

— Симптоматическая терапия

— Антигипертензивные препараты

— Антибактериальные средства

— Лечение анемии

— Предупреждение почечной остеодистрофии

— Санаторно-курортное лечение.

— Почечная заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин, не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК.

— Диета

— В начальной стадии ХПН — диета № 7; при выраженной ХПН — диеты № 7а или 76. Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, получают диету № 7г. Принципы диеты

— Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов

— Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона - животные)

— Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.)

— Ограничение жидкости для поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л

— Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут

— При гиперкалиемии — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель)

— Витаминотерапия (противопоказаны комплексные препараты, содержащие магний). Хирургическое лечение

— Операции, направленные на устранение постренальных причин ХПН

— При окклюзии почечных артерий может быть выполнена чрескожная баллонная ангиопластика, обходное шунтирование либо эндартерэк-томия с ангиопластикой

— В терминальной стадии: гемодиализ, перитонеальный диализ, аллотрансплантация почки. Лекарственная терапия — препараты выбора.

— В связи с тем, что при уремии характерна гипертриглице-ридемия, назначают гемифиброзил (600-1 200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциальной токсичностью.

— При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции или приёмом диуретиков, — препараты калия.

— В связи с нарушением кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D до 100 000 МЕ/сут, однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови назначают альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут (под контролем содержания кальция и фосфора в крови).

— При ацидозе в зависимости от его степени — натрия гидрокарбонат (100-200 мл 5% р-ра) в/в.

— При снижении диуреза — фуросемид или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию.

— Для снижения АД — диуретические средства, например фуросемид 80-240 мг 2 р/сут или буметанид (буфенокс) 1-5 мг 2 р/сут, при отсутствии эффекта можно дополнительно назначить гидрохлортиазид по 50мг 2 р/сут. При стойкой артериальной гипертёнзии или отёках применяют другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная эссенциальная).

— Лечение анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1 мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота, витамин В|Г При Ш 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дробными дозами. При высоком риске кровотечения временного улучшения можно достичь переливаниями эри-троцитарной, тромбоцитарной массы или криопреципитата, введением десмопрессина (адиуретин СД) 0,3-0,4 мг/кг (до 20 мг) в 20 мл 0,9% р-ра NaCl в/в в течение 20-30 мин или конъюгированных эстрогенов 2,5-5 мг/сут внутрь.

— При сердечной недостаточности у больных с ХПН сердечные гликозиды применяют с осторожностью, в малых дозах, особенно при гипокалиемии.

— Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и суль-фаниламидов уменьшают в 2-3 р. Стрептомицин, мономицин, неомицин, полимиксин при ХПН даже в сниженных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.

— При лечении перикардита назначают небольшие дозы преднизолона. Осложнения

— Анемия

— Кровотечения

— Артериальная гипертёнзия

— Перикардит

— Кардиомиопатия

— Аритмии

— Застойная сердечная недостаточность

— Эндокардит

— Шок

— Генерализованные судорожные припадки

— Вторичный гипопаратиреоз

— Эутиреоидная гипоти-роксинемия

— Гиперпролактинемия

— Нарушения функций гипофиза, половых желез (аменорея, импотенция и гинекомастия)

— Лим-фоцитопения

— Почечная остеодистрофия (фиброзный остит и остеомаляция). Течение и прогноз. Гемодиализом и пересадкой почки продлевают жизнь больных и достигают реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов лечения проводят специалисты центров гемоди-ализа и трансплантации органов. Профилактика

— Прежде чем возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться 2-10 лет и более. Этиологическая и патогенетическая терапия, проводимая в стадии, не сопровождаемой нарушениями почечных функ

Ций, может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить течение заболевание

— Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН (окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий)

— По возможности следует воздерживаться от применения нефротоксич-ных препаратов (особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС). См. также Амилоидоз, Волчанка системная красная, Гидронефроз, Криз гипертензивный, Болезни гломерулярные, Миелома множественная, Нефропатия лекарственная, Нефросклероз, Недостаточность почечная острая, Пиелонефрит, Болезнь почек полики-стозная, Синдром Олпорта Сокращения

— ХПН — хроническая почечная недостаточность

— СКФ — скорость клубочковой фильтрации МКБ. N18 Хроническая почечная недостаточность