ГЛАУКОМА ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ

мед.

Закрытоугольная глаукома — результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрыто-угольной глаукомы — неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения.

✎ Частота: 5:1000 населения (в 2-2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2000 г. будет 65 млн больных глаукомой, а ослепших от неё — 7 млн. Вторая причина приобретённой слепоты после сахарного диабета. Преобладающий возраст — 55-70 лет. Преобладающий пол — женский (2:1).

.

❐ Факторы риска

● Крупный хрусталик

● Малая глубина передней камеры глаза

● Узкий угол передней камеры

● Относительно малые размеры роговицы

● Гиперметропическая рефракция. Патоморфология

● Отёк всех слоев роговицы и радужки

● Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование го-ниосинехий

● Деформация зрачка

● Экскавация диска зрительного нерва

● Атрофия зрительного нерва.

.

❐ Клиническая картина

● Острая форма (острый приступ):

● Продромальные симптомы (иногда применяют термин под-острый приступ, т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы)

● Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль

● Объективно — расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] обычно не повышено)

● Симптомы возникают при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются после сна или отдыха.

● Типичный приступ острой глаукомы (возникает после продромальных симптомов):

● Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва

● Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ошибочной диагностике заболевания органов брюшной полости

● Объективно — умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, перикорнеальная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии — закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки

● ВГД значительно повышено — 40-80 мм рт.ст.

● Хроническая форма

● Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме

● Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения

● Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов

● ВГД повышено и в межприступном периоде.

.

❐ Методы исследования

● Гониоскопия — метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на применении специальных го-ниоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его уменьшение

● Измерение ВГД (см. Примечания)

● Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва

● Исследование полей зрения — прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Факогенная глаукома

● Острый иридоциклит

● Вторичная необластическая глаукома.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:. При приступе острой глаукомы — стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях — амбулаторный.

Тактика ведения

● Приступ острой глаукомы

● Последовательное ступенчатое применение следующих препаратов:

● Смесь глицерина и воды внутрь

● Приём ингибиторов карбоангидразы

● Внутривенное введение ингибиторов карбоангидразы и частое закапывание мистических средств

● Противорвотные средства (при необходимости)

● После снижения ВГД показан приём ингибиторов карбоангидразы и закапывание мистических средств каждые 6ч

● После купирования приступа необходимо рассмотреть целесообразность хирургического лечения с целью профилактики возникновения повторных приступов.

● Хроническая закрытоугольная глаукома — после диагностирования показано назначение мистических препаратов, В-Адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы вплоть до осуществления оперативного лечения. Длительное применение ингибиторов карбоангидразы противопоказано.

● Хирургическое лечение — предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.

✎ Лекарственная терапия:

● При острой глаукоме

● Глицерин 1-2 г/кг внутрь, предварительно смешав с равным объёмом воды (охлаждённой и желательно с соком лимона) или

● Ингибиторы карбоангидразы — ацетазоламид (диакарб) по 500 мг в/в или 500 мг внутрь и закапывание в глаз 2% р-ра дорзоламида (трусопт) или 1-4% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин в течение 1-2 ч. После нормализации ВГД назначают диакарб по 250 мг каждые 6-12 ч и закапывание в глаз мистических средств, например пилокарпина гидрохлорида 1-2% р-р 3-бр/сут

● В-Адреноблокаторы в глазных каплях каждые 12 ч — тимолол 0,5% р-р, левобунолол 0,5% р-р или бетаксолол 0,5% р-р

● Другие препараты — апракло-нидин (клофелин) 0,5-1% р-р каждые 8 ч.

● При подострой и хронической формах — пилокарпина гидрохлорид 1-2% р-р 3-6 р/сут, иногда в сочетании с тимо-лолом 0,25-0,5% р-р 1-2 р/сут.

✎ Меры предосторожности

● Тимолол, левобунолол, бетаксолол следует применять с осторожностью при хронической сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких

● Ацетазоламид (диакарб) необходимо осторожно назначать при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе

● При лечении диакарбом рекомендуют исследование периферической крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы) каждые 6 мес.

Лекарственные взаимодействия. Ацетазоламид (диакарб) усиливает гипокалиемию и метаболический ацидоз, вызываемые другими диуретиками.

.

❐ Осложнения

● Хронический отёк роговицы

● Фиброз и васкуляризация роговицы

● Атрофия радужной оболочки

● Катаракта

● Подвывих хрусталика

● Атрофия зрительного нерва

● Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома)

● Окклюзия центральных вен сетчатки

● Переход в хроническую форму или абсолютную глаукому.

.

❐ Наблюдение

● При хронической форме — измерение ВГД и гонио-скопия каждые 3 мес после лазерной иридотомии, исследование полей зрения каждые 6-12 мес

● Острая форма — купирование приступа, контроль за ВГД после проведения лазерной иридотомии, в дальнейшем — ведение, как при хронической форме. Течение и прогноз варьируют в зависимости от сроков и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних сроках возможна полная утрата зрения (исход в виде абсолютной [терминальной] глаукомы). Сопутствующая патология. Гиперметропия. Профилактика. Хирургическое лечение здорового глаза.

✎ См. также: Глаукома открытоугольная хроническая Сокращение. ВГД — внутриглазное давление МКБ Н40.0 Первичная закрытоугольная глаукома Примечания

● ЛС, часто вызывающие обострение закрытоуголь-ной глаукомы: системные или местные антихолинергические, местные симпатомиметические, антигистаминные

● Измерение ВГД

● В норме ВГД составляет 16-24 мм рт.ст. Отклонение на 7-8 мм рт.ст. следует расценивать как гипертёнзию или, наоборот, гипотёнзию глаза. У лиц старше 70 лет ВГД несколько понижено. У здоровых людей ВГД претерпевает суточные колебания — слегка повышается утром и в 11-12 ч дня; понижается в вечерние часы

● Измерение ВГД при закрытоугольной глаукоме необходимо проводить при субъективных жалобах пациента (затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, боли в глазу), т.к. в меж-приступном периоде ВГД может находиться в пределах нормы

● ВГД повышено во время приступа острой глаукомы до значительных величин (40-80 мм рт.ст.). При хронической закрытоугольной глаукоме повышение ВГД часто непродолжительно и возникает периодически на протяжении дня; обнаружить его позволяет темновая проба: после измерения ВГД пациента помещают в тёмную комнату, где он проводит 1 ч в состоянии бодрствования в положении на животе с опущенным головным концом кровати. Затем измеряют ВГД повторно — повышение более чем на 6 мм рт.ст. свидетельствует о предрасположенности к хронической закрытоугольной глаукоме.